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Información sobre los estadios
Definiciones TNM
Agrupación por estadios del AJCC
Cáncer papilar y folicular tiroideo
Cáncer medular tiroideo
Cáncer anaplásico tiroideo
El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) ha designado los estadios mediante clasificación TNM.[1]
Definiciones TNM
Tumor primario (T)
[Nota: todas las categorías pueden subdividirse en (a) tumor solitario
o (b) tumor multifocal (el de mayor tamaño determina la clasificación).]
- TX: el tumor primario no puede ser evaluado
- T0: no hay pruebas de tumor primario
- T1: tumor de 2 cm o menos en su dimensión mayor, limitado a la tiroidea
- T2: tumor mayor de 2 cm pero 4 cm o menos en su dimensión mayor y
limitado a la tiroidea
- T3: tumor mayor de 4 cm en su dimensión mayor o limitado a la tiroides
o cualquier tumor con extensión extratiroidea mínima (por ejemplo, extensión al músculo esternotiroideo o a los tejidos blandos peritiroideos)
- T4a: tumor de cualquier tamaño que se extiende fuera de la cápsula tiroidea
e invade los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recidivante
- T4b: tumor invade la fascia prevertebral o envuelve la arteria carótida o los vasos mediastínicos
Todos los carcinomas anaplásicos se consideran tumores T4.
- T4a: carcinoma anaplásico intratiroideo—resecable quirúrgicamente
- T4b: carcinoma anaplásico extratiroideo—irresecable quirúrgicamente
Ganglios linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales son el compartimiento central, los ganglios cervicales laterales y los
mediastínicos superiores.
- NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
- N0: no hay metástasis ganglionar linfática regional
- N1: metástasis a los ganglios linfáticos regionales
- N1a: metástasis hasta el nivel VI (ganglios linfáticos pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos y de Delphian)
- N1b: metástasis a los ganglios linfáticos mediastínicos superiores o
cervicales unilaterales o bilaterales
Metástasis a distancia (M)
- MX: no puede evaluarse metástasis a distancia
- M0: no hay metástasis a distancia
- M1: metástasis a distancia
Agrupación por estadios del AJCC
Se recomienda la agrupación en estadios separados para el carcinoma papilar o folicular, medular y anaplásico (no diferenciado).
Cáncer papilar o folicular tiroideo
-
Menor de 45 años
- Estadio I
- Cualquier T, cualquier N, M0
-
Estadio II
- Cualquier T, cualquier N, M1
-
45 años de edad o mayor
- Estadio I
- Estadio II
- Estadio III
- T3, N0, M0
- T1, N1a, M0
- T2, N1a, M0
- T3, N1a, M0
- Estadio IVA
- T4a, N0, M0
- T4a, N1a, M0
- T1, N1b, M0
- T2, N1b, M0
- T3, N1b, M0
- T4a, N1b, M0
- Estadio IVB
- Estadio IVC
- Cualquier T, cualquier N, M1
Cáncer medular tiroideo
- Estadio I
- Estadio II
- Estadio III
- T3, N0, M0
- T1, N1a, M0
- T2, N1a, M0
- T3, N1a, M0
- Estadio IVA
- T4a, N0, M0
- T4a, N1a, M0
- T1, N1b, M0
- T2, N1b, M0
- T3, N1b, M0
- T4a, N1b, M0
- Estadio IVB
- Estadio IVC
- Cualquier T, cualquier N, M1
Cáncer anaplásico tiroideo
-
Todos los carcinomas anaplásicos se clasifican como estadio IV.
- Estadio IVC
- Cualquier T, cualquier N, M1
Cáncer papilar y folicular tiroideo
Cáncer papilar tiroideo en estadio I
El carcinoma papilar en estadio I se localiza en la glándula tiroidea. Hasta 50%
de los casos presentan sitios multifocales de adenocarcinomas papilares en toda
la glándula. La mayoría de los cánceres papilares tienen algunos elementos
foliculares que a veces, pueden ser más numerosos que las formaciones papilares,
pero esto no cambia el pronóstico. La tasa de supervivencia a 10 años es un
poco mejor para los pacientes menores de 40 años de edad que para los mayores de
40 años.
Cáncer papilar tiroideo en estadio II
El carcinoma papilar en estadio II se define como (1) tumor que se ha diseminado a
sitios distantes en los pacientes menores de 45 años de edad o (2) tumor mayor de 2 cm pero no 4 cm o menos y limitado a la glándula tiroidea en los pacientes mayores de 45 años de edad. De 50% a 80% de los casos presentan sitios multifocales de
adenocarcinomas papilares en toda la glándula. La mayoría de los cánceres
papilares tienen elementos foliculares que a veces, pueden ser más numerosos que
las formaciones papilares, pero esto no parece cambiar el pronóstico.
Cáncer papilar tiroideo en estadio III
El estadio III es el carcinoma papilar en los pacientes mayores de 45 años de edad
que es mayor de 4 cm y está limitado a la tiroidea o que presenta extensión extratiroidea mínima o ganglios linfáticos positivos limitados a los ganglios pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos y de Delphian. El carcinoma
papilar que ha invadido el tejido cervical adyacente tiene un pronóstico peor que los
tumores limitados a la tiroidea.
Cáncer papilar tiroideo en estadio IV
El estadio IV es el carcinoma papilar en los pacientes mayores de 45 años de edad
que presenta extensión más allá de la cápsula tiroidea hasta los tejidos blandos del cuello, metástasis a los ganglios linfáticos cervicales o metástasis distante. Los pulmones y los huesos son los sitios distales más
frecuentes de propagación, aunque la propagación distal es poco común en este tipo de
cáncer tiroideo. El carcinoma papilar hace metástasis más frecuentemente a los
ganglios linfáticos regionales que a sitios distantes. El pronóstico de los
pacientes con metástasis distante es precario.
Cáncer folicular tiroideo en estadio I
El carcinoma folicular en estadio I se localiza en la glándula tiroidea. El
carcinoma folicular tiroideo se debe distinguir de los adenomas
foliculares, que se caracterizan porque no invaden a través de la cápsula a los
tejidos circundantes a la tiroidea. Aunque el cáncer folicular tiene un
buen pronóstico, es menos favorable que el del carcinoma papilar. La
supervivencia a 10 años es mejor para los pacientes con carcinoma folicular sin invasión
vascular que los pacientes con invasión vascular.
Cáncer folicular tiroideo en estadio II
El carcinoma folicular en estadio II se define ya sea como tumor que se ha
diseminado a sitios distantes en los pacientes menores de 45 años de edad o como
tumor mayor de 2 cm pero menor de 4 cm y limitado a la glándula tiroidea en los
pacientes mayores de 45 años de edad. La presencia de metástasis a los ganglios
linfáticos no empeora el pronóstico. El carcinoma tiroideo folicular debe
distinguirse de los adenomas foliculares, que se caracterizan porque no invaden a
través de la cápsula a los tejidos circundantes a la tiroides. Aunque el
cáncer folicular tiene un buen pronóstico, es menos favorable que el del
carcinoma papilar; la supervivencia a 10 años es mejor para los pacientes con carcinoma
folicular sin invasión vascular que para los pacientes con invasión
vascular.
Cáncer folicular tiroideo en estadio III
El estadio III es el carcinoma folicular en los pacientes mayores de 45 años de
edad mayor de 4 cm y limitado a la tiroidea o con extensión extratiroide mínima, o con ganglios linfáticos positivos limitados a los ganglios pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos y de Delphian. El
carcinoma folicular que invade el tejido cervical tiene un pronóstico peor que el de
los tumores limitados a la glándula tiroidea. La presencia de invasión vascular
es otro factor más de pronóstico desfavorable. La metástasis a los ganglios
linfáticos no empeora el pronóstico de los pacientes menores de 45 años.
Cáncer folicular tiroideo en estadio IV
El estadio IV es el carcinoma folicular en los pacientes ≥45 años de edad
con extensión más allá de la cápsula tiroidea hasta los tejidos blandos del cuello, metástasis a los ganglios linfáticos cervicales o metástasis distante. Los pulmones y los huesos son los sitios de propagación más frecuente. Los carcinomas foliculares generalmente invaden los
vasos sanguíneos y tienden a hacer metástasis hematógena a los pulmones y los
huesos en vez de propagarse por el sistema linfático. El pronóstico para los
pacientes con metástasis distante es precario.
Carcinoma de células de Hürthle
El Carcinoma de células de Hürthle es una variante del carcinoma folicular con un pronóstico similar y se debe tratar de la misma forma que su estadio equivalente, en el carcinoma folicular de células no Hürthle.[2]
Cáncer medular tiroideo
Se ha empleado varios sistemas de clasificación para correlacionar la extensión
de la enfermedad con la supervivencia a largo plazo de los pacientes de cáncer
medular tiroideo. El sistema clínico de clasificación de la AJCC
correlaciona la supervivencia al tamaño del tumor primario, la presencia de metástasis a los ganglios linfáticos o su ausencia y la presencia de
metástasis distante o su ausencia. Los pacientes con mejor pronóstico son aquellos que se
diagnostican por análisis reactivos de detección selectiva antes que sea palpable
la enfermedad.[3]
Cáncer medular tiroideo en estadio 0
Enfermedad oculta clínicamente detectada mediante análisis bioquímicos reactivos de detección selectiva.
Cáncer medular tiroideo en estadio I
Tumor menor de 2 cm.
Cáncer medular tiroideo en estadio II
Tumor mayor de 2 cm pero menor de 4 cm.
Cáncer medular tiroideo en estadio III
Tumor mayor de 4 cm con extensión extratiroidea mínima o cualquier tumor primario menor de 4 cm con metástasis limitada a los ganglios pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos y de Delphian.
Cáncer medular tiroideo en estadio IV
El cáncer medular tiroideo en estadio IV se divide en:
- Estadio IVA (potencialmente resecable, con metástasis de los ganglios linfáticos o sin ella [para el T4a] pero sin metástasis distante).
- Estadio IVB (no resecable localmente, con metástasis a los ganglios linfáticos o sin ella pero sin metástasis distante).
- Estadio IVC (metástasis distante).
El carcinoma medular generalmente se presenta como una masa dura y suele
estar acompañado por invasión de vasos sanguíneos. El carcinoma medular tiroideo
se presenta en dos formas: esporádico y familiar. En la forma esporádica el
tumor suele ser unilateral. En la forma familiar, el tumor casi siempre es
bilateral. Además, la forma familiar puede estar relacionada con tumores
benignos o malignos de otros órganos endocrinos, generalmente llamados síndromes de
neoplasia endocrina múltiple (MEN 2A, o MEN 2B, por sus siglas en inglés).
En estos síndromes, hay una relación con el feocromocitoma de la glándula
suprarrenal y la hiperplasia paratiroidea. El carcinoma medular generalmente
secreta calcitonina, un marcador hormonal del tumor, y puede detectarse en la
sangre aún cuando el tumor está clínicamente oculto. Cerca de 50% de los casos
presentan metástasis a los ganglios linfáticos regionales. El pronóstico depende
del grado de la enfermedad al momento de presentación, de si hay presencia de
metástasis a los ganglios linfáticos regionales o su ausencia y de la perfección de la
resección quirúrgica.[4]
Es necesario examinar a los miembros de la familia para detectar concentraciones elevadas
de calcitonina que permitan identificar a los individuos que corren riesgo de
contraer cáncer medular tiroideo familiar. El portador del gen MEN 2A
se puede determinar con más precisión valiéndose de un análisis de las mutaciones en el gen
RET. Mientras que una ligera elevación de calcitonina puede llevar a un
diagnóstico positivo falso de carcinoma medular, los análisis del ADN para la
mutación del RET constituyen la estrategia óptima para evaluar el MEN 2A. Todos
los pacientes con carcinoma medular tiroideo (ya sea familiar o esporádico)
deben someterse a la prueba de mutaciones de RET y, si el resultado es
positivo, los miembros de la familia también deben ser examinados. Los
parientes portadores del gen deben someterse a una tiroidectomía profiláctica a
temprana edad.[5-7]
Cáncer anaplásico tiroideo
No hay un sistema de clasificación de aceptación generalizada disponible para el cáncer
anaplásico tiroideo. Se considera que todos los pacientes tienen
enfermedad en estadio IV.
Los carcinomas indiferenciados (anaplásicos) son cánceres tiroideos sumamente
malignos. Pueden subclasificarse como carcinomas de células
pequeñas o de células grandes. Ambos crecen rápidamente y se diseminan a
estructuras más allá de la tiroidea. Tanto los carcinomas de células pequeñas
como los carcinomas de células grandes se presentan como masas duras, mal
definidas, a menudo con propagación a las estructuras circundantes a la glándula tiroidea.
Debe distinguirse cuidadosamente entre el carcinoma anaplásico de células
pequeñas tiroideo y el linfoma. Este tumor generalmente se presenta en las
personas de mayor edad y se caracteriza por extensa invasión local y rápida
evolución. La supervivencia a los 5 años de los pacientes con este tumor es
precaria. La muerte suele ocurrir a causa de cáncer local incontrolado en
el cuello, de ordinario, algunos meses después del diagnóstico.
Bibliografía
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Decker RA, Peacock ML, Borst MJ, et al.: Progress in genetic screening of multiple endocrine neoplasia type 2A: is calcitonin testing obsolete? Surgery 118 (2): 257-63; discussion 263-4, 1995.
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