Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Clasificación celular
Información sobre los estadios

Definiciones TNM Agrupación por estadios del AJCC Sistema de estadificación de Jewett

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Complicaciones quirúrgicas Complicaciones de la radioterapia         Complicaciones de la crioterapia Complicaciones de la terapia hormonal

Cáncer de la próstata en estadio I

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de próstata en estadio II

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de próstata en estadio III

Ensayos clínicos en curso

Cáncer de próstata en estadio IV

Ensayos clínicos en curso

Cáncer recidivante de la próstata

Ensayos clínicos en curso

Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (07/17/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del cáncer de la próstata. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ ¹ revisa regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Factores pronósticos.
• Variables diagnósticas.
• Clasificación celular.
• Estadificación.
• Opciones de tratamiento por estadio del cáncer.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual ² para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica.” Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ³, y también en una versión para pacientes ⁴ escrito en lenguaje menos técnico.

Información general

Nota: el PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales en inglés, que contienen información por separado sobre la Prevención del cáncer de la próstata ⁵ y los Exámenes para la detección del cáncer de la próstata ⁶.

Nota: estimado del número nuevo de casos y de defunciones a causa del cáncer de la próstata en los Estados Unidos en 2008:[1]

• Nuevos casos: 186.320.
• Mortalidad: 28.660.

Nota: algunas citas en esta sección son seguidas por grados de comprobación científica. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

El carcinoma de próstata es predominantemente un tumor que se presenta en hombres mayores, frecuentemente responde a tratamiento aun cuando está generalizado y puede curarse cuando está localizado. La tasa de crecimiento tumoral varía de muy lenta a moderadamente rápida y algunos pacientes tienen una supervivencia prolongada incluso después de que el cáncer ha hecho metástasis a sitios distantes, como al hueso. Puesto que la edad media para el diagnóstico es de 72 años, muchos pacientes, especialmente aquellos con tumor localizado, pueden morir de otras enfermedades sin jamás haber padecido ninguna incapacidad significativa proveniente de su cáncer. El enfoque al tratamiento está influido por la edad y los problemas médicos coexistentes. Los efectos secundarios de las diversas formas de tratamiento se deberán tomar en cuenta al seleccionar el control apropiado. A pesar de la alta incidencia de cáncer de la próstata, todavía existe controversia en cuanto al significado de los exámenes de detección, la evaluación más apropiada para su clasificación en estadios y el tratamiento óptimo para cada estadio de la enfermedad.[2]

Una característica que dificulta cualquier análisis de supervivencia después del tratamiento de cáncer de la próstata y la comparación de las diversas estrategias de tratamiento es que existen pruebas de un aumento en el diagnóstico de tumores no letales a medida que los métodos de diagnóstico han mejorado con el tiempo. Las comparaciones no aleatorias de tratamientos pueden por lo tanto ser confundidas no sólo por factores de selección de pacientes, sino también por factores de tiempo. Por ejemplo, un estudio basado en la población en Suecia mostró que durante el período de 1960 y finales de los años 80, previó al uso del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) para escrutinio, las tasas relativas de supervivencia a largo plazo después del diagnóstico de cáncer de la próstata mejoraron sustancialmente a medida que se introdujeron métodos de diagnóstico más sensibles. Esto ocurrió a pesar de la utilización de la conducta expectante o el tratamiento hormonal paliativo como las estrategias de tratamiento más comunes para el cáncer de la próstata localizado durante toda esa era (<150 prostatectomías radicales por año fueron realizadas en Suecia durante finales de los años 80). Los investigadores estimaron que si todos los cánceres diagnosticados entre 1960 y 1964 eran de la variedad letal, entonces por lo menos 33% de los cánceres diagnosticados entre 1980 y 1984 eran de la variedad no letal.[3][Grado de comprobación: 3iB] Con la llegada de escrutinio de PSA, la capacidad de diagnosticar cánceres de la próstata no letales puede aumentar. Otro asunto que complica la comparación de resultados entre series no concurrentes de pacientes, es la posibilidad de cambios de criterio para el diagnóstico histológico del cáncer de la próstata.[4] Este fenómeno crea un artefacto estadístico que podría crear un falso sentido de logro terapéutico y podría también conducir a una terapia más intensiva. Por ejemplo, las biopsias de la próstata que se tomaron en un cohorte de 1.858 hombres diagnosticados con cáncer de la próstata de 1990 a 1992, volvieron a leerse entre 2002 y 2004.[5,6] Los puntajes contemporáneos de Gleason fueron 0,85 puntos más altos (95% intervalo de confianza [IC], 0,79–0,91; P < 0,001) que las mismas placas que se leyeron entre 1990 y 1992. Como resultado, el puntaje de Gleason que estandarizó la mortalidad por cáncer de la próstata en estos hombres mejoró por artefacto estadístico de 2,08 a 1,50 muertes por cada 100 personas-año, una disminución de 28% aun cuando los resultados generales no cambiaron.

Aún resulta polémico el hecho de evaluar a hombres asintomáticos para cáncer de la próstata con examen digital del recto (DRE, por sus siglas en inglés), PSA, o ecografía.[7,8] El suero PSA y la ecografía transrectal son más sensibles y aumentarán el resultado del diagnóstico de cáncer de la próstata cuando se usen en combinación con un examen del recto sin embargo, estos métodos de tamizaje también están relacionados con altas tasas de resultados positivos-falsos y pueden identificar algunos tumores que no amenazarán la salud del paciente.[9-11] Este asunto se complica aún más debido a la morbilidad relacionada al tratamiento y al proceso valuador de dichos tumores, y también el costo considerable, mucho más que el de un examen del recto de rutina. Además, debido a que un alto porcentaje de tumores identificados por el PSA solo se han diseminado fuera de la próstata, los exámenes de detección con PSA podrían no mejorar la expectativa de vida. En cualquier caso, el clínico que usa PSA para la detección del cáncer de la próstata debe estar consciente que no hay un estándar uniforme; si un laboratorio cambia a un equipo de prueba diferente, ensayos en serie podrían dar valores no equivalentes a PSA.[12] Además, el límite superior del rango normal de PSA y por tanto el umbral apropiado para realizar la biopsia, no está bien definido.[13] El Instituto Nacional del Cáncer está patrocinando un ensayo con varios centros (PLCO-1 ⁷) que examina la importancia que tiene la detección temprana en la disminución de la mortalidad. (Para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ sobre los Exámenes para la detección del cáncer de la próstata ⁶).

La supervivencia del paciente con carcinoma de la próstata está relacionada con la extensión del tumor. Cuando el cáncer se limita a la glándula prostática, se puede anticipar una supervivencia promedio de más de 5 años. Generalmente, los pacientes con cáncer local avanzado no son curables, y una fracción substancial de ellos morirá a causa del tumor, aunque el promedio de supervivencia puede ser de hasta 5 años. Si el cáncer de la próstata se ha propagado a órganos distantes, la terapia actual no lo curará. La supervivencia promedio es ordinariamente de 1 a 3 años, y la mayoría de tales pacientes morirá de cáncer de la próstata. Sin embargo, aun en este grupo de pacientes, se pueden observar cursos clínicos indoloros que duran muchos años.

Otros factores que afectan el pronóstico de pacientes con cáncer de la próstata, que pueden ser útiles al tomar decisiones terapéuticas, incluyen el grado histológico del tumor, la edad del paciente, otras enfermedades médicas, y la concentración del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés).[14-18] Los tumores precariamente diferenciados tienen más probabilidades de haberse diseminado al momento del diagnóstico, y están relacionados con un pronóstico más precario. Para pacientes tratados con radioterapia, la combinación de tumor en estadio clínico, el marcador Gleason y el índice de pretratamiento PSA se pueden utilizar para dar estimados más precisos acerca del riesgo de recaída.[19][Grado de comprobación: 3iDii] En la mayoría de los estudios, la citometría de flujo ha mostrado que la ploidía nuclear de ADN es un indicador independiente de pronóstico para la evolución y para la supervivencia con causa específica en pacientes con cáncer de la próstata en estadios patológicos III y IV sin metástasis (estadios Jewett C y D1). Los tumores diploides tienen un resultado más favorable que los tumores tetraploides o aneuploides. El uso de las técnicas de citometría de flujo y análisis de histogramas, para determinar el pronóstico, requerirán estandarización.[20-23]

Con frecuencia, se considera que los cambios en las tasas basales de PSA son marcadores tumorales de evolución. Aún cuando un marcador tumoral o característica, se encuentre invariablemente relacionado con un riesgo alto de evolución de cáncer de la próstata o defunción, este podría ser un predictor precario y por tanto de poca utilidad al tomar una decisión terapéutica. Por ejemplo, el PSA basal y la tasa de cambios en el PSA se relacionó con una metástasis subsiguiente o muerte por cáncer de la próstata en un cohorte con 267 hombres con cáncer de la próstata clínicamente localizado a los que se le manejó mediante conducta expectante en el brazo de control de un ensayo aleatorizado, en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante. [24,25] Sin embargo, la precisión de clasificar a los hombres en grupos cuyos cánceres permanecieron inactivos versus aquellos que evolucionaron, fue precaria en todas las etapas de PSA o tasa de cambio en el PSA en las que fueron examinados.

Se han desarrollado varios nomogramas para predecir los resultados antes de [26-29] o después de [30,31] una prostactectomía radical con intensión de curar. Los nomogramas preoperatorios se basan en la estadificación clínica, PSA, el puntaje de Gleason y el número de biopsias centrales de próstatas positivas o negativas. Los nomogramas posoperatorios añaden hallazgos patológicos como invasión capsular, márgenes quirúrgicos, invasión de la vesícula seminal e implicación de ganglios linfáticos. Sin embargo, los nomogramas fueron desarrollados en centros académicos y podrían no resultar tan precisos cuando se generalizan y se aplican en hospitales no académicos, en donde se da tratamiento a la mayoría de los pacientes.[32,33] Además, los nomogramas utilizan resultados (intermedios) no sanitarios, como un aumento en el PSA o hallazgos quirúrgicos patológicos y criterios de valoración subjetivos tales como la percepción personal del médico sobre si se necesita terapia adicional. Más aun, los nomogramas también podrían verse afectados por los cambios suscitados en los métodos de diagnóstico o por las terapias neoadyuvantes.[27]

El tratamiento definitivo generalmente se considera para hombres más jóvenes con cáncer de la próstata y sin enfermedades médicas concomitantes graves, ya que los hombres más jóvenes tienen una mayor probabilidad de morir de cáncer de la próstata que hombres de mayor edad u hombres con enfermedades médicas graves concomitantes. Los aumentos de fosfatasa ácida sérica están relacionados con un pronóstico precario tanto en la enfermedad localizada como en la diseminada. El antígeno prostático específico, PSA, un marcador específico del órgano con gran sensibilidad y una especificidad extremadamente alta para el tejido de la próstata, se utiliza con frecuencia como un marcador tumoral.[16,17,34-39] Después de la prostatectomía radical, cantidades apreciables de PSA identifican al paciente que tiene un elevado riesgo de fracasar en el tratamiento local o enfermedad metastásica;[36] sin embargo, una proporción substancial de pacientes con cantidades apreciables de PSA o en aumento después de cirugía, puede permanecer clínicamente libre de síntomas por largo tiempo.[40] Por lo tanto, la prueba de fracaso bioquímico que se base sólo en un PSA elevado o que está elevándose lentamente no puede ser suficiente para alterar el tratamiento. Por ejemplo, en un análisis retrospectivo con cerca de 2.000 hombres que fueron sometidos a prostatectomía radical con intención curativa y al que se le dio un seguimiento promedio de 5,3 años, 315 hombres (15%) mostraron un PSA anormal 0,2 ng/ml o más, lo cual se estima como prueba de recidiva bioquímica. De estos 315 hombres, 103 de ellos (34%) desarrollaron constancia clínica de recidiva. El tiempo promedio en el que desarrollaron metástasis clínica después de la recidiva bioquímica fue de 8 años. Después que estos hombres desarrollaron enfermedad metastásica, el tiempo promedio de defunción fue de 5 años adicionales.[41]

Después de una radioterapia con intención curativa, un PSA en aumento o persistentemente elevado podría ser un factor de pronóstico de recidiva de enfermedad clínica; sin embargo informes de una serie de casos han usado una diversidad de definiciones para el fracaso del PSA. La American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Concensus Panel ha desarrollado un criterio.[42,43] Por tanto es difícil basar las decisiones sobre instituir terapia adicional en el fracaso bioquímico. No se conoce la implicación de las varias definiciones de "fracaso de PSA" para la supervivencia en general (SG) y tal como en las series quirúrgicas, muchas recaídas bioquímicas (el incremento del PSA en si) podría no manifestarse en los pacientes tratados con radioterapia.[44,45]

El uso de los criterios indirectos de valoración en la toma de una decisión clínica, resulta polémico. Datos preliminares de cohortes retrospectivos con 8,669 pacientes con cáncer de la próstata localizado, clínicamente tratados ya sea con prostatectomía radical o radioterapia, indicaron que un postratamiento corto de tiempo doble con PSA (<3 meses en este estudio) satisface algunos criterios como el criterio indirecto de valorización en la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad del cáncer de la próstata después de una cirugía o radioterapia.[46] De la misma forma, un análisis retrospectivo ha mostrado que la declinación del PSA en un 20% a 40% (pero no 50%) al cabo de tres meses y 30% o más a los dos meses después del inicio de la quimioterapia para el cáncer de próstata hormonodependiente, satisfizo varios criterios en cuanto a la SG, de los criterios indirectos de valoración.[47] Dichas observaciones se deben confirmar de forma independiente mediante un diseño de estudio y pudiera no aplicar a los pacientes que se tratan con terapia hormonal. Además, no existen criterios estandarizados de valorización o valor divisorio estandarizado para la adecuación de los criterios indirectos de valoración, ni siquiera en los ensayos clínicos.[48]

Después de terapia hormonal, la reducción del PSA a cantidades no apreciables, proporciona información referente a la duración del estado sin evolución;[16] sin embargo, las disminuciones de PSA menos de 80% pueden no ser muy indicadoras.[16] Sin embargo, debido a que la misma expresión de PSA está bajo control hormonal, la terapia para limitar el andrógeno puede disminuir la concentración del suero de PSA independientemente de la respuesta del tumor. Por lo tanto, los médicos no pueden confiar únicamente en la concentración de PSA para controlar la respuesta del paciente a la terapia hormonal; ellos deben seguir también criterios clínicos.[49]

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Clasificación celular

Más del 95% de los cánceres primarios de la próstata son adenocarcinomas y este tópico se limita a pacientes con este diagnóstico. En general, el grado de diferenciación tumoral y la anormalidad del comportamiento histológico de crecimiento están directamente relacionados con la probabilidad de metástasis y con la muerte. Debido a la variabilidad marcada de diferenciación tumoral de un campo microscópico a otro, muchos patólogos informarán del rango de diferenciación entre las células malignas que están presentes en una biopsia (grado de Gleason).[1,2]

La biopsia por aspiración de la próstata (en general se realiza de manera transrectal) ha demostrado tener una exactitud diagnóstica igual que la biopsia tradicional de aspiración central cuando el citopatólogo tiene experiencia en esta técnica y si logra un espécimen adecuado para el análisis.[3] La biopsia por aspiración es menos dolorosa que la biopsia central y por lo tanto puede realizarse en pacientes ambulatorios y a intervalos periódicos durante el seguimiento controlado. Existe polémica en cuanto a si es tan confiable para propósitos de clasificación, especialmente en el rango de clasificación aparente en campos diferentes.[4] Actualmente, muchos urólogos usan una pistola bióptica, esta biopsia es relativamente indolora y se hace guiada por ecografía. El riesgo de complicaciones con esta técnica es bajo. Puede usarse un procedimiento transperineal guiado por ecografía en aquellos pacientes que podrían tener un riesgo mayor de complicaciones por medio de un procedimiento transrectal.[5] En una serie de 670 hombres que se sometieron a biopsia con aguja de calibre 18, la tasa de complicación fue del 2%, con solamente cuatro pacientes que requirieron hospitalización.[6]

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4. Algaba F, Epstein JI, Aldape HC, et al.: Assessment of prostate carcinoma in core needle biopsy--definition of minimal criteria for the diagnosis of cancer in biopsy material. Cancer 78 (2): 376-81, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Webb JA, Shanmuganathan K, McLean A: Complications of ultrasound-guided transperineal prostate biopsy. A prospective study. Br J Urol 72 (5 Pt 2): 775-7, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Desmond PM, Clark J, Thompson IM, et al.: Morbidity with contemporary prostate biopsy. J Urol 150 (5 Pt 1): 1425-6, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   

Información sobre los estadios

La detección de enfermedad metastásica asintomática en cáncer de la próstata se ve afectada enormemente por los exámenes de clasificación realizados. Actualmente, las gammagrafías óseas son las pruebas disponibles más ampliamente usadas para determinar metástasis óseas, la cual es el sitio más común de propagación tumoral distante. La imagen de resonancia magnética (IRM) es más sensible que la gammagrafía ósea pero no es práctica en la evaluación de todo el esqueleto. Algunas pruebas indican que las concentraciones del antígeno prostático específico sérico (PSA) podrían ser capaces de predecir los resultados de la serie radionúclida del hueso en pacientes recientemente diagnosticados. En una serie, solamente 2 de 852 pacientes (0,23%) con un PSA menos de 20 μg/L tuvieron un rastreo óseo positivo en ausencia de dolor óseo.[1] En otra serie de 265 pacientes con cáncer de la próstata, 0 de 23 pacientes con un PSA de menos de 4 μg/L tuvieron un rastreo óseo positivo, y 2 de 114 con un PSA de menos de 10 μg/L tuvieron un rastreo óseo positivo.[2] El pronóstico es más precario en pacientes con complicación de ganglios linfáticos pélvicos.

Se puede discutir si se debe someter a todos los pacientes a una disección de ganglios linfáticos pélvicos (PLND, por sus siglas en inglés), pero el estado ganglionar es tomado como un asunto de curso, en pacientes que se someten a una prostatectomía radical retropúbica. En pacientes que han tenido una prostatectomía radical perineal en quienes el valor PSA menos de 20, y el grado de Gleason es bajo, existen indicios que señalan que un PLND es probablemente innecesario, especialmente en pacientes cuyo tumor no era palpable pero que fue detectado mediante ecografía.[3,4] Un PLND es aún el método más preciso de evaluar metástasis a los ganglios pélvicos y una PLND laparoscópica ha mostrado que evalúa con precisión los ganglios pélvicos tan eficazmente como un procedimiento abierto.[5] Se está evaluando la función exacta del PLND en el diagnóstico y tratamiento subsiguiente, aunque ya se ha determinado que el tiempo de hospitalización después de una PLND laparoscópica es más corto que después de un procedimiento abierto. El factor determinante para decidir si cualquier tipo de PLND está indicado es si la terapia definitiva puede ser alterada. De la misma forma, la biopsia preoperatoria de la vesícula seminal puede ser útil en pacientes con ganglios palpables quienes están siendo tomados en cuenta para prostatectomía radical (al menos que tengan un grado de Gleason bajo), ya que la complicación de la vesícula seminal podría afectar la selección de la terapia primaria y predice metástasis a ganglios linfáticos pélvicos.[6]

En pacientes con cáncer de la próstata clínicamente localizado (estadio I o estadio II), el grado patológico de Gleason y los valores enzimáticos de fosfatasa ácida prostática sérica (aun dentro de los rangos normales) anticipan la probabilidad de penetración capsular, invasión de vesículas seminales o compromiso de los ganglios linfáticos regionales.[3] El análisis de una serie de 166 pacientes con cáncer de la próstata en estadio clínico I y estadio II sometidos a prostatectomía radical reveló una relación entre el grado Gleason de la biopsia y el riesgo de metástasis ganglionar linfática encontrada por cirugía. Los riesgos de metástasis ganglionares para pacientes agrupados de acuerdo a sus grados de Gleason de las biopsias fue de 2%, 13%, y 23% para los grados de Gleason de 5, 6, y 8, respectivamente.[7]

Una ecografía transrectal (TRUS, por sus siglas en inglés) puede facilitar el diagnóstico al dirigir la biopsia de aguja; sin embargo, la ecografía depende del operador y no se fija por el tamaño de los ganglios linfáticos. Además, un estudio multiinstitucional con TRUS preoperatorio en hombres con cáncer de la próstata clínicamente localizado que se pensó calificarían para una prostatectomía, mostró que TRUS no fue mejor que el examen rectal digital en predecir la extensión del tumor extracapsular o el envolvimiento de las vesículas seminales.[8] La tomografía computarizada (CT, por sus siglas en inglés) puede detectar los ganglios excesivamente agrandados pero define mal las características intraprostáticas;[9] por lo tanto, no es confiable en la clasificación de enfermedad ganglionar pélvica si se compara con la clasificación quirúrgica.[10] Aunque IRM ha sido usado para detectar extensión extracapsular de cáncer de la próstata, un valor predictivo positivo de 70% y considerable variación entre observadores, son problemas que hacen incierto su uso rutinario para clasificación.[11] Sin embargo, la ecografía y el IRM pueden reducir la subclasificación clínica y así mejorar la selección de pacientes para terapia local. Datos preliminares con el IRM endorrectal en espiral para imágenes de la próstata informan de la más alta sensibilidad y especificidad para la identificación de enfermedad limitada al órgano y extracapsular.[3,12,13] IRM es un instrumento inadecuado para evaluar la enfermedad ganglionar.

Es común el usar dos sistemas para la clasificación del cáncer de la próstata. El Sistema Jewett (estadios de la A hasta la D) fue descrito en 1975 y desde entonces ha sido modificado.[14] En 1997, el Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) y la International Union Against Cancer adoptaron un sistema sobre tumor, ganglios y metástasis (TNM) revisado que emplea las mismas categorías amplias de clasificación T como el sistema Jewett pero incluye subcategorías del estadio T, como un estadio para describir a pacientes diagnosticados por medio de evaluación de PSA. Este sistema revisado de TNM es clínicamente útil y estratifica de manera más precisa a pacientes recientemente diagnosticados. En 2002, el AJCC revisó más a fondo el sistema de clasificación de TNM.[15] Ambos sistemas de clasificación se muestran más adelante y ambos se usan en este documento que aborda las opciones de tratamiento. Se ha publicado una revisión detallada sobre las polémicas de clasificación del cáncer de la próstata.[16]

Tumor primario (T)

• TX: Tumor primario no puede ser evaluado



• T0: No hay prueba de tumor primario



• T1: Tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imágenes
  • T1a: Descubrimiento histológico incidental del tumor en menos del 5% del tejido resecado
  • T1b: Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado
  • T1c: Tumor identificado por biopsia de aguja (por ejemplo, a causa de PSA elevada)



• T2: Tumor confinado dentro de la próstata*
  • T2a: El tumor afecta 50% de un lóbulo o menos
  • T2b: El tumor afecta más del 50% de un lóbulo pero no ambos lóbulos
  • T2c: El tumor afecta ambos lóbulos



• T3: El tumor se extiende a través de la cápsula prostática**
  • T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)
  • T3b: El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es)



• T4: El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: el cuello de la vejiga, el esfínter externo, el recto, los músculos elevadores o la pared de la pelvis

* [Nota: el tumor que se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja, pero que no es palpable o confiablemente visible por imágenes de resonancia magnética es clasificado como T1c.]

** [Nota: invasión al ápice prostático o a (pero no más allá) la cápsula prostática no está clasificada como T3, pero si como T2.]

Ganglios linfáticos regionales (N)

• Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis misma, que esencialmente son los ganglios pélvicos debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes. Incluyen los siguientes grupos (la lateralidad no afecta la clasificación N): pélvico (sin especificar [NOS, por sus siglas en inglés]), hipogástrico, obturador, ilíaco (por ejemplo, interno, externo o NOS) y sacro (lateral, presacra, l promontorio [por ejemplo, Gerota], o NOS). Los ganglios linfáticos distantes están fuera de los confines de la pelvis verdadera. Ellos pueden visualizarse con imágenes usando ecografía, TC, IRM, o linfangiografía e incluyen: ganglios aórticos (paraaórticos, periaórticoso lumbares), ilíaco común, inguinal (profunda), inguinal superficial (femoral), supraclavicular, cervical, escaleno y retroperitoneal (NOS). A pesar que la adenopatía se puede visualizar ocasionalmente debido a un cambio de estadificación relacionado con el tamizaje de PSA, se va a encontrar que muy pocos pacientes van a presentar una enfermedad nodal, de manera que los resultados falso-positivos y falso-negativos son comunes cuando se utilizan las pruebas de imágenes. En lugar de las imágenes, generalmente se utilizan cuadros de riesgo para determinar el riesgo de un paciente en particular de presentar implicación de nódulos. La implicación de ganglios linfáticos distantes se clasifica como M1a.
  • NX: Ganglios linfáticos regionales no fueron evaluados
  • N0: No existe metástasis ganglionar linfática regional
  • N1: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) regional(es)

Metástasis a distancia (M) *

• MX: Metástasis a distancia que no puede ser evaluada (no evaluada por modalidad alguna)
• M0: No hay metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia
  • M1a: Ganglio(s) linfático(s) no regional(es)
  • M1b: Hueso(s)
  • M1c: Otro(s) sitio(s) con enfermedad ósea o sin esta

* [Nota: cuando más de un lugar de metástasis está presente se usa la categoría más adelantada (pM1c).]

Grado histopatológico (G)

• GX: El grado no puede evaluarse
• G1: Bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4)
• G2: Diferenciado moderadamente (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6)
• G3–4: Diferenciado precariamente o no diferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10)

Estadio I

• T1a, N0, M0, G1

Estadio II

• T1a, N0, M0, G2–4
• T1b, N0, M0, cualquier G
• T1c, N0, M0, cualquier G
• T1, N0, M0, cualquier G
• T2, N0, M0, cualquier G

Estadio III

• T3, N0, M0, cualquier G

Estadio IV

• T4, N0, M0, cualquier G
• Cualquier T, N1, M0, cualquier G
• Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G

Estadio A

Estadio A es el tumor que no puede detectarse clínicamente y que se limita a la glándula prostática y se presenta como un resultado incidental en la cirugía prostática.

• Subestadio A1: el tumor está bien diferenciado con complicación focal, y por lo general no se trata
• Subestadio A2: el tumor está moderadamente o mal diferenciado o complica múltiples focos en la glándula

Estadio B

El estadio B es un tumor confinado a la glándula prostática.

• Subestadio B0: tumor no palpable y detectado por PSA [17]
• Subestadio B1: un sólo ganglio en un lóbulo de la próstata
• Subestadio B2: complicación más extensa de un lóbulo o complicación de ambos lóbulos

Estadio C

El estadio C es un tumor clínicamente localizado en el área periprostática pero que se extiende a través de la cápsula prostática; pueden estar afectadas las vesículas seminales.

• Subestadio C1: extensión clínica extracapsular
• Subestadio C2: tumor extracapsular que produce obstrucción de la salida de la vejiga u obstrucción de la uretra

Estadio D

El estadio D corresponde a enfermedad metastásica.

• Subestadio D0: enfermedad clínicamente localizada (solamente en la próstata) pero con títulos persistentemente elevados del suero enzimático de fosfatasa ácida
• Subestadio D1: solamente los ganglios linfáticos regionales
• Subestadio D2: ganglios linfáticos distantes y metástasis ósea u órganos viscerales
• Subestadio D3: los pacientes con cáncer de la próstata en subestadio D2 que han recaído después de adecuada terapia endocrina

Bibliografía

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17. Bostwick DG, Myers RP, Oesterling JE: Staging of prostate cancer. Semin Surg Oncol 10 (1): 60-72, 1994 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
    
    

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Nota: algunas citas en esta sección son seguidas por grados de comprobación científica. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

El tratamiento puntero del cáncer de la próstata proporciona una supervivencia prolongada sin enfermedad para muchos pacientes con enfermedad localizada, pero es escasamente curativo en pacientes con tumor local extenso. Aún cuando el cáncer aparece localizado clínicamente en la glándula prostática, una fracción substancial de pacientes desarrollará propagación tumoral después de recibir terapia local con cirugía o radioterapia. Este desarrollo es el resultado de la alta incidencia de subclasificación clínica aun con la utilización de técnicas actuales de diagnóstico. El tumor metastásico actualmente no es curable.

Generalmente, la cirugía se reserva para pacientes con buena salud que han elegido intervención quirúrgica.[1-3] Los tumores de estos pacientes deberán estar limitados a la glándula prostática (estadios I y II). La prostatectomía puede realizarse por vía perineal o retropúbica. El enfoque perineal requiere una incisión separada para la disección de ganglios linfáticos. La linfadenectomía laparoscópica es técnicamente posible y puede lograrse con mucha menos morbilidad del paciente.[4] En el caso de tumores pequeños, bien diferenciados, la incidencia de ganglios pélvicos positivos es menos del 20% y se puede omitir la disección de ganglios pélvicos.[5] En el caso de tumores más grandes, menos diferenciados, es más importante efectuar la disección de ganglios pélvicos. El valor de la disección de ganglios pélvicos (por ejemplo, cirugía abierta o laparoscópica) no es terapéutico, pero evita a los pacientes con ganglios positivos la morbilidad de la prostatectomía. Generalmente, no se realiza una prostatectomía radical si la evaluación de las muestras congeladas de los ganglios pélvicos revelan metástasis; dichos pacientes deben ser considerados para que ingresen en ensayos clínicos existentes o que reciban radioterapia para controlar los síntomas locales. El papel de la terapia hormonal preoperatoria (neoadyuvante) no ha sido establecido.[6,7]

Después de prostatectomía radical, la evaluación patológica estratifica la extensión del tumor en enfermedad limitada al órgano, limitada al espécimen y con un margen positivo. La incidencia de recidiva aumenta cuando el tumor no está confinado al espécimen (extracapsular) o los márgenes no son positivos.[8-10] No se tiene información sobre el resultado de los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos. Los pacientes con enfermedad extraprostática, son idóneos para los ensayos clínicos (RTOG-9601 ⁹). Estos ensayos incluyen evaluación de administración postoperatoria de radiación, fármacos citotóxicos y tratamiento hormonal usando agonistas de la hormona libradora de hormona luteinizante (LHRH, por sus siglas en inglés) o antiandrógenos.

La criocirugía es una técnica quirúrgica en desarrollo que consiste en la destrucción de las células de cáncer en la próstata por medio de un congelamiento intermitente del tejido de la próstata seguido por descongelamiento.[11][Grado de comprobación: 3iiiC][12,13][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La criocirugía está menos afianzada que la prostatectomía y sus resultados a largo plazo no están tan bien determinados como los de la prostatectomía o la radioterapia. Efectos tóxicos incluyen daño a la vejiga, problemas con la orina, impotencia sexual y daño al recto. La impotencia es común. La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer después de un seguimiento de 5 años han sido diferentes según el centro informante y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y radioterapia.[12,13]

Los pacientes idóneos para radioterapia definitiva deben tener un diagnóstico patológico confirmado de cáncer que se limita clínicamente a la próstata o tejidos circundantes (estadios I, II y III). Estos pacientes deberán tener una tomografía computarizada, que sea negativa de metástasis, pero no se requieren la laparotomía para clasificación ni la disección de ganglios linfáticos. La radioterapia profiláctica a los ganglios linfáticos que no estén clínica o patológicamente comprometidos, no parecen mejorar la supervivencia general (OS, por sus siglas en inglés), o la supervivencia específica del cáncer de la próstata RTOG-7706 ¹⁰).[14][Grado de comprobación: 1iiA] Además, los pacientes que no son considerados médicamente idóneos para la prostatectomía radical pueden ser tratados con una tasa baja en complicaciones si se da atención cuidadosa a la técnica de la administración.[15] Los resultados a largo plazo con la radioterapia dependen del estadio. Una revisión retrospectiva de 999 pacientes tratados con radioterapia de megavoltaje mostró tasas de supervivencia de causa específica significativamente diferentes a los 10 años por etapas T: T1 (79%), T2 (66%), T3 (55%) y T4 (22%).[16] Una concentración inicial del antígeno prostático específico sérico mayor de 15 ng/mL es un indicador de falla probable con radioterapia convencional.[17] Varios estudios aleatorios han mostrado una mejoría en la exención de la recidiva bioquímica (basada en el PSA) con dosis más altas de radioterapia (78 Gy–79 Gy) en comparación con las dosis convencionales (68 Gy–70 Gy).[18-20][Grado de comprobación: 1iiDiii] Las dosis más altas se administraron mediante el uso de técnicas conformales. Ninguno de los estudios mostró un beneficio de supervivencia específica de casos a las dosis más altas; sin embargo, un estudio en curso a través del Grupo Oncológico de Radioterapia estará impulsando por una SG.

La braquiterapia intersticial ha sido empleada en varios centros generalmente para pacientes con tumores T1 y T2. Los pacientes son seleccionados acorde a características favorables, que incluyen un puntaje Gleason bajo, concentraciones de PSA bajos, y tumores en estadio T1-2. Se necesita más información y estudios para definir mejor los efectos de la braquiterapia moderna intersticial en el control de las enfermedades y la calidad de vida y determinar la contribución de una selección favorable de pacientes a los resultados.[21][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI ¹¹. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

Los pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedad concomitante podrían requerir la consideración de una conducta expectante sin tratamiento activo inmediato.[22,23] Un estudio basado en la población con 15 años de seguimiento (tiempo promedio de observación = 12,5 años) reveló una excelente supervivencia sin ningún tratamiento en pacientes con tumores bien o moderadamente bien diferenciados clínicamente limitados a la próstata, independientemente de la edad del paciente.[8] Ninguno de estos pacientes fueron detectados mediante el examen de detección PSA, ya que este no se encontraba disponible al momento. A este cohorte de pacientes se le dio seguimiento por un promedio de 21 años después del diagnóstico inicial.[24] El riesgo de evolución y fallecimiento a causa del cáncer de la próstata se mantuvo a través del período de seguimiento. Al finalizar el seguimiento, 91% del cohorte habían muerto; 16% a causa del cáncer de la próstata. Un segundo estudio, más pequeño, basado en la población de 94 pacientes con cáncer de la próstata clínicamente localizado controlado con una estrategia de conducta expectante dio resultados muy similares a los 4–9 años de seguimiento.[25] En una serie seleccionada de 50 pacientes en estadio C, 48 de los cuales tuvieron tumores bien o moderadamente bien diferenciados, las tasas específicas de supervivencia para el cáncer de la próstata a 5 y 9 años fue del 88% y 70%, respectivamente.[9]

También se ha informado en los Estados Unidos sobre el seguimiento a largo plazo de un cohorte basado en la población con 767 hombres con cáncer de la próstata clínicamente localizado, diagnosticados en la fase pre PSA y manejados mediante ya sea la conducta expectante o el retiro del andrógeno.[26][Grado de comprobación: 3iiiA] Después de un seguimiento de 20 años, la mortalidad específica a causa del cáncer era de 6 por 1.000 años-personas en hombres con puntaje de Gleason de 2 a 4. Los hombres con puntaje de Gleason de 8 a 10, sin embargo, tuvieron una mortalidad específica ligada al cáncer de próstata de 121 por 1.000 años-personas y los hombres con puntaje de Gleason de 5 a 7 tuvieron una mortalidad por cáncer de la próstata intermedia (por ejemplo, 12, 30 y 65 muertes por 1.000 años-persona en los puntajes de Gleason 5, 6 y 7, respectivamente).

Desde el principio de la década de los 80, ha habido un aumento dramático en las tasas de prostatectomía radical en los Estados Unidos entre hombres en las edades de 65–79 (5,75 incremento de 1984 a 1990). Hay una amplia variación geográfica en estas tasas.[27] Se ha llevado a cabo una revisión estructurada de la literatura de 144 artículos en un intento de comparar las tres estrategias principales de tratamiento para cáncer de la próstata clínicamente localizado:[28]

• Prostatectomía radical.
• Radioterapia definitiva.
• Conducta expectante.

Los autores concluyeron que informes deficientes y factores de selección dentro de las series, obstaculizaron la eficacia de una comparación válida de las tres estrategias de tratamiento. En otra revisión de la literatura de una serie de casos de pacientes con enfermedad palpable clínicamente localizada, los autores encontraron que las tasas de supervivencia a 10 años, en el cáncer prostático específico, fueron mejores en las series de prostatectomía radical (cerca del 93%), peores en las series de radioterapia (cerca del 75%), e intermedias con tratamiento diferido (cerca del 85%).[29] Puesto que es muy poco probable que la radioterapia empeore la supervivencia específicamente relacionada con la enfermedad, la explicación más probable es que los factores de selección afectan la elección del tratamiento. Tales factores de selección hacen imprecisas las comparaciones de estrategias terapéuticas.[30] Un análisis retrospectivo de los resultados con hombres demostró una tasa de supervivencia específica de la enfermedad a 10 años del 94% para los tumores de 2 a 4 del grado Gleason y de un 75% para los tumores entre 5 y 7 en la escala de Gleason;[31] esto es similar a un estudio previo que utilizó la base de datos del Surveillance, Epidemiology and End Results, con una tasa de supervivencia de 93% y 77%, respectivamente.[32]

Un estudio aleatorio que compara la prostatectomía radical con la conducta expectante en hombres con enfermedad en estadio temprano en la fase de detección pre PSA (estadios clínicos T1b, T1c, o T2) demostró una diferencia apreciable desde el punto de vista estadístico en cuanto a la OS a 10 años.[33][Grado de comprobación: 1iiA] (Consulte la sección sobre el estadio II ¹² y tratamiento a continuación para obtener detalles adicionales.) Después de 10 años, la diferencia en cuanto a la OS fue de aproximadamente 73% versus 68%; diferencia absoluta 5,0%; riesgo relativo de muerte 0,74 (intervalo de confianza de 95%; 0,56–0,99). Este beneficio estuvo restringido a los hombres menores de 65 años al momento de la cirugía (P = .01 en un análisis planificado de subconjunto del efecto de la edad en la eficacia del tratamiento).[34] No se han informado los resultados de un estudio aleatorio en curso, llamado Intervención de próstata versus estudio de observación (PIVOT, por sus siglas en inglés) en los Estados Unidos (VA-CSP-407 ¹³) que compara la prostatectomía radical con conducta expectante no se han notificado. PIVOT utiliza la mortalidad general como su criterio de valorización primario. (Consultar la sección de este sumario sobre el Cáncer de próstata en estadio II ¹⁴ del tratamiento de cáncer de próstata, para mayor información.)

La crioterapia también se encuentra bajo evaluación para el tratamiento del cáncer de la próstata localizado. Las pruebas existentes sobre su eficacia e inocuidad son limitadas en comparación con las terapias locales comúnmente usadas y la técnica está evolucionando con la intención de reducir la toxicidad local y el daño tisular normal (ver más abajo). La calidad de las pruebas sobre su eficacia es baja, en la actualidad se encuentra limitada a serie de casos de tamaño relativamente pequeño, seguimiento breve y resultados indirectos de eficacia.[35]

Las complicaciones de una prostatectomía radical pueden incluir incontinencia urinaria, estrechez uretral, impotencia y morbilidad relacionada con la anestesia general y con un procedimiento quirúrgico principal. Un análisis de los archivos de Medicare donde se informa de 101,604 prostatectomía radicales llevadas a cabo entre 1991 y 1994 mostró una tasa de mortalidad operativa de 30 días del 0,5%, una tasa de rehospitalización del 4,5%, y una tasa de complicaciones graves del 28,6%; durante el período de estudio, estas tasas disminuyeron en 30%, 8% y 12%, respectivamente.[36] En los hospitales donde las prostatectomías realizadas eran menores en cantidad, se observó que la tasa de mortalidad postoperatoria en los 30 días subsiguientes fue más alta, las complicaciones postquirúrgicas fueron más graves, la estadía en el hospital fue mayor y la tasa de rehospitalización fue también más alta, cuando se le comparó con aquellos hospitales en los que se llevaban a cabo mayor número de prostatectomías. Las tasas de mortalidad y morbilidad aumentan con la edad.[27,37] La comorbilidad, sobre todo la enfermedad vascular subyacente y un historial de apoplejías, constituyen una porción del aumento en la mortalidad en 30 días relacionada con la edad. En un cohorte de hombres con cáncer de la próstata que se sometieron a prostatectomía radical en la ciudad de Ontario de 1990 a 1999, a los hombres de 75 años, sin comorbilidad se les predijo una mortalidad a 30 días de 0,74%.[37] Las tasas de complicación a 30 días también dependieron más de la comorbilidad que de la edad (por ejemplo, cerca de 5% vs. 40% con 0 vs. 4 o más trastornos comórbidos subyacentes).

En una serie grande de casos de hombres a quienes se les practicó la técnica anatómica (preservación de nervios) de prostatectomía radical, aproximadamente 6% de los hombres requirieron el uso de almohadillas para incontinencia urinaria, pero una proporción adicional desconocida de hombres tuvieron goteo urinario ocasional. Cerca del 40%–65% de los hombres que eran sexualmente potentes antes de la cirugía retuvieron la potencia adecuada para penetración vaginal y coito sexual.[38] La preservación de la potencia con esta técnica depende del estadio del tumor y de la edad del paciente, pero la operación probablemente induce por lo menos un déficit parcial en casi todos los pacientes.[38]

Una encuesta nacional de pacientes con Medicare que se sometieron a prostatectomía radical de 1988 a 1990 reportaron más morbilidad que en la serie de casos.[39] En esa encuesta, más del 30% de los hombres reportó necesitar almohadillas o presillas para las fugas urinaria y 63% de todos los pacientes informó tener problemas de fuga urinaria. Cerca del 60% de los hombres informó no tener erecciones desde la cirugía; cerca del 90% de los hombres no tuvieron suficiente erección para coito sexual durante el mes previo a la encuesta. Cerca del 28% de los pacientes reportó tratamiento de seguimiento para cáncer con radioterapia o terapia hormonal en los cuatro años después de su prostatectomía.

En un cohorte longitudinal basado en la población, (Estudio de resultados del cáncer de próstata) de 901 hombres entre 55 a 74 años de edad quienes se sometieron a prostatectomía radical reciente debido a cáncer de la próstata, 15,4% de los hombres presentaron ya sea incontinencia urinaria frecuente o carencia de control urinario a los 5 años de la cirugía y 20,4% de los participantes en el estudio utilizaron paños absorbentes para mantenerse secos.[40] En cuanto a la incapacidad de obtener una erección suficiente para completar el coito, se informó de un 79,3% de los hombres. Las razones de las diferencias de los resultados entre la encuestas basadas en la población y las serie de casos anteriores podrían incluir:

• Diferencia de edad entre poblaciones.
• Pericia quirúrgica en los centros principales que rindieron un informe.
• Factores de selección.
• Parcialización hacia la publicación de la serie favorable.
• Diversos métodos de recabar información de los pacientes.

Series de casos de 93,459 y 89 hombres que se habían sometido a prostatectomía radical por cirujanos experimentados mostraron tasas similarmente elevadas de impotencia como en la encuesta nacional de Medicare cuando los hombres fueron interrogados cuidadosamente acerca de la potencia sexual, aunque los hombres en la serie de casos eran más jóvenes en término medio que los de la encuesta de Medicare.[41-43] En una de las series de casos se utilizó el mismo cuestionario que en la encuesta de Medicare.[41] La tasa de incontinencia urinaria en esa encuesta fue también similar al de la encuesta de Medicare.

Una encuesta con carácter cruzado de pacientes con cáncer de la próstata que fueron tratados en un ambiente de cuidado controlado por prostatectomía radical, radioterapia, o conducta expectante mostró una disfunción sexual urinaria substancial en el grupo de prostatectomía.[44] Los resultados informados por los pacientes fueron consistentes con los de la encuesta nacional de Medicare. Además, aunque el poder estadístico fue limitado, las diferencias en la disfunción sexual y urinaria entre hombres que tuvieron prostatectomía radical estándar o preservación de nervios no fueron estadísticamente significativas. Este asunto, requiere más estudio.

La prostatectomía radical podría también causar incontinencia fecal, y la incidencia varía dependiendo del método quirúrgico.[45] En una encuesta nacional con un muestreo de 907 hombres que habían sido sometidos a prostatectomía radical al menos un año antes de la encuesta, un 32% de los hombres que habían sido sometidos a una prostatectomía perineal preservadora del nervio radical y 17% de los que fueron sometidos a prostatectomía radical retropúbica, informaron haber tenido accidentes de incontinencia fecal. Diez por ciento y 4% de los que respondieron informaron de accidentes de incontinencia fecal moderado y grandes, respectivamente. Menos del 15% de los hombres con incontinencia fecal han informado a su médico o proveedor de servicios médicos de este trastorno.

La radioterapia definitiva de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés) puede dar lugar a cistitis aguda, proctitis y a veces enteritis.[1,43,46-48] Generalmente, estas enfermedades son reversibles pero pueden ser crónicas y rara vez requieren intervención quirúrgica. La potencia, a corto plazo, se preserva con radioterapia en la mayoría de los casos, pero puede disminuir con el transcurso del tiempo.[48] Una encuesta de sección cruzada de pacientes con cáncer de la próstata que habían sido tratados en un ambiente de cuidado controlado por prostatectomía radical, radiación, o conducta expectante mostró una substancial disfunción sexual y urinaria en el grupo de radioterapia.[44]

La morbilidad se puede reducir mediante el empleo de técnicas sofisticadas de radioterapia, como el uso de aceleradores lineales y simulación cuidadosa así como planificación del tratamiento.[49] Los efectos secundarios de la radiación conformal tridimensional versus radioterapia convencional usando dosis similares (dosis total de 60–64 Gy) ha sido comparada en estudios aleatorios no ciegos.[50][Grado de comprobación: 1iiC] No hubo diferencia en la morbilidad aguda y los efectos secundarios lo suficientemente severos como para requerir hospitalización, no fueron muy frecuentes con el uso de ambas técnicas; sin embargo, la incidencia cumulativa de proctitis leve o severa fue más leve en el grupo conformal que en el de terapia estándar (37% vs. 56%; P = 0,004). Los síntomas urinarios fueron similares en ambos grupos, como también lo fue el control del tumor local y las tasas de OS con seguimiento a 5 años.

La radioterapia puede aplicarse después de una disección de ganglio linfático extraperitoneal sin un aumento de las complicaciones si se presta atención cuidadosa a la técnica de radiación. El campo de tratamiento no deberá incluir los ganglios pélvicos resecados. La resección transuretral previa de la próstata (TURP, por sus siglas en inglés) aumenta el riesgo de constricción por encima de la observada con la radioterapia sola, pero si la radioterapia se retrasa de 4 a 6 semanas después de dicha resección, el riesgo de constricción puede reducirse al mínimo.[51-53] Aunque el TURP de pretratamiento para aliviar los síntomas de obstrucción ha sido relacionado con diseminación del tumor; sin embargo, el análisis multivariado en casos clasificados patológicamente, indica que esto se debe a un pronóstico subyacente peor, que el de los casos que requieren TURP, más que al procedimiento en si mismo.[54]

Un estudio basado en la población de recipientes de Medicare que han recibido radioterapia como tratamiento primario para el cáncer de la próstata, (similar en diseño a la encuesta descrita anteriormente de pacientes de Medicare que se sometieron a la prostatectomía radical) [39] se ha presentado, mostrando apreciables diferencias en los perfiles mórbidos del postratamiento entre la cirugía y la radioterapia.[55] Aunque los hombres que se sometieron a la radioterapia eran mayores en el momento de la terapia inicial, tenían menos probabilidad de decir que necesitaban almohadillas o presillas para controlar la fuga urinaria (7% vs. más de 30%). Una proporción mayor de los pacientes tratados con radioterapia antes de la cirugía declaró que habían podido tener una erección suficiente para el coito sexual en el mes antes de la encuesta (hombres <70 años, 33% de los que habían recibido radioterapia vs. 11% de los que se sometieron solo a la cirugía; hombres ≥70 años de edad, 27% de los que habían recibido radioterapia vs. 12% de los que solo tuvieron cirugía). Sin embargo, los hombres que recibieron radioterapia tenían más probabilidad de informar sobre problemas con las funciones intestinales, especialmente movimientos frecuentes de los intestinos (10% vs. 3%). Al igual que en la encuesta de los pacientes quirúrgicos, alrededor de 24% de los pacientes que se sometieron a la radioterapia dijeron que recibieron tratamiento subsiguiente adicional para un cáncer persistente o recidivante conocido o sospechado en un plazo de 3 años después de la terapia primaria.

El citrato de sildenafilo puede ser eficaz en el tratamiento de la disfunción sexual después de la administración de radioterapia en algunos hombres. En un estudio de diseño transversal aleatorio controlado con placebo de (RTOG-0215 ¹⁵) 60 hombres que se habían sometido a radioterapia para el tratamiento del cáncer de la próstata localizado clínicamente y quienes notificaron disfunción eréctil al cabo de la radioterapia, 55% notificó coito sexual satisfactorio después de la administración de sildenafilo en comparación con 18% después de la administración del placebo (P <0,001).[56][Grado de comprobación: 1iC]

Un cohorte prospectivo comunitario de hombres entre 55 y 74 años de edad que fueron tratados con prostatectomía radical (N = 1156) o EBRT (N = 435) intentó comparar las complicaciones agudas y graves de las dos estrategias de tratamiento después de hacer ajustes en las diferencias iniciales de las características del paciente y su salud en general.[57] En cuanto a la morbilidad relacionada con el tratamiento agudo, la prostatectomía radical estuvo relacionada con altas tasas de complicaciones cardiopulmonares (5,5% vs. 1,9%) y la necesidad de tratamiento de las estructuras urinarias (17,4% vs. 7,2%). La radioterapia estuvo relacionada con una proctitis rectal más aguda (18,7% vs. 1,6%). Con relación a la morbilidad crónica relacionada con el tratamiento, la prostatectomía radical estuvo relacionada con una mayor incontinencia urinaria (9,6% vs. 3,5%) e impotencia (80% vs. 62%). La radioterapia estuvo ligeramente relacionada con una mayor disminución de las funciones intestinales.

La impotencia resulta común en la serie de caso de las que se tiene informes, oscilando entre alrededor de 47% a 100%. Otras complicaciones mayores incluyen incontinencia, desprendimiento de la uretra, fístula urinaria o estenosis y obstrucción del cuello de la vejiga.[35]

Varias estrategias hormonales diferentes pueden beneficiar a los hombres en diversas estadios de cáncer de la próstata. Estos enfoques son la orquiectomía bilateral, la terapia con estrógenos, agonistas de LHRH, antiandrógenos, ketoconazol y aminoglutetimida.

Entre los beneficios de la orquiectomía bilateral tenemos la facilidad del procedimiento, el que no se requiere que el paciente siga instrucciones de medicación, su prontitud en bajar las concentraciones de testosterona y su bajo costo. Sus desventajas son los efectos psicológicos, pérdida de la libido, impotencia, osteoporosis, rubor y sofocos.[58]

Los estrógenos en una dosis de 3 mg/día de dietilestilbestrol lograrán índices de castración de testosterona. Similar a la orquiectomía, los estrógenos pueden causar pérdida de la libido e impotencia. La ginecomastia se puede prevenir por medio de dosis baja a las mamas. Los estrógenos se usan rara vez en la actualidad a causa del riesgo de efectos secundarios graves como el infarto del miocardio, accidente cerebrovascular y embolia pulmonar.

Los agonistas LHRH como la leuprolida, goserelina y buserelina bajarán la testosterona a índices de castración. Similares a la orquiectomía y a los estrógenos, los agonistas LHRH causan la impotencia, sofocos, ruboración y pérdida de la libido. Las reacciones de exacerbación del tumor pueden ocurrir transitoriamente pero se pueden prevenir con antiandrógenos o con estrógenos a corto plazo a dosis baja por varias semanas.

La flutamida, antiandrógeno puro, puede causar diarrea, sensibilidad de las mamas y náusea. Informes de casos dan cuenta de toxicidad mortal y no mortal del hígado.[59] La bicalutamida puede causar náusea y sensibilidad de las mamas, ruboración, pérdida de la libido e impotencia.[60] El antiandrógeno esteroide acetato de megestrol suprime parcialmente la producción de andrógeno y no se usa generalmente como terapia inicial.

El uso de ketoconazol a largo plazo puede resultar en impotencia, prurito, cambios en las uñas e insuficiencia suprarenal. La aminoglutetimida comúnmente causa sedación y erupciones de la piel. Una encuesta nacional entre hombres hecha por Medicare, en la que estos habían sido sometidos a prostatectomía radical para el cáncer de próstata, mostró una disminución en los siete puntos relacionados con las medidas concernientes a la calidad de vida relacionada con la salud (impacto del cáncer y su tratamiento, preocupaciones en cuanto a la imagen corporal, salud mental, salud en general, actividad, preocupaciones concernientes al cáncer y la muerte, y la energía) entre los hombres que han recibido terapia para la disminución del andrógeno (ya sea médica o quirúrgicamente inducido) versus aquellos que no.[61][Grado de comprobación: 3iC] Se requieren estudios adicionales que evalúen los efectos de varias terapias hormonales en la calidad de vida.[62]

La privación de la terapia de andrógeno también podría ocasionar osteoporosis y fracturas óseas. En una muestra basada en una población de 50,613 pacientes de Medicare con 66 años o más de edad, a los que se les dio seguimiento por un promedio de 5,1 años, los hombres que se trataron ya sea con una gonadoliberina (GnRH) u orquiectomía, tuvieron una tasa de fractura ósea de 19,4% comparado con 12,6% en hombres que no habían recibido terapia de privación hormonal. El efecto fue similar en los hombres independientemente de que tuvieran enfermedad metastásica ósea.[63] Un reducido estudio, no ciego, de seguimiento breve, indica que el bisfosfonato pamidronato puede prevenir la pérdida ósea en aquellos hombres que reciben un agonista GnRH para el cáncer de la próstata.[64] Cuarenta y siete pacientes con cáncer de la próstata (41 de ellos evaluables) con cáncer de la próstata local avanzado, pero sin metástasis ósea conocida, fueron asignados de forma aleatoria para recibir mensualmente 3 depo leuprolide con pamidronato o sin este (60 mg intravenoso). No se informó de fractura ósea en ninguno de los grupos. La sustitución de objetivos y la evaluación no ciega de estos, hace difícil el establecer con certeza, si el uso de pamidronato prevendría la ocurrencia de fracturas.[64][Grado de comprobación: 1iiDiii]

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