Apoyo y recursos

Propósito de este sumario del PDQ
Descripción

Puntos principales del tratamiento del paciente

Evaluación del dolor

Evaluación inicial Autoinforme del paciente Reconocimiento físico Evaluación del resultado del control del dolor

Control farmacológico

Principios básicos del control del dolor por cáncer Acetaminofeno y los fármacos antiinflamatorios no esteroides Opioides         Tipos de opioides         Principios de la administración de opioides         Vía de administración         Fármacos y vías que se deben evitar         Efectos secundarios de los opioides Fármacos adyuvantes

Intervenciones físicas y psicosociales

Modalidades físicas Intervenciones de conducta cognitiva

Intervenciones antineoplásicas

Radioterapia Ablación por radiofrecuencia Cirugía

Intervenciones invasoras

Bloqueo nervioso Intervenciones neurológicas Control del dolor a causa de los procedimientos

Plan para dar de alta al paciente
Tratamiento de pacientes de edad avanzada
Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (11/07/2008)
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Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la fisiopatología y el tratamiento del dolor. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Evaluación.
• Control farmacológico.
• Intervención.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.

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Descripción

La International Association for the Study of Pain, define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con daño tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño. El dolor del cáncer puede controlarse eficazmente a través de medios relativamente sencillos hasta en un 90% de los ocho millones de estadounidenses que tienen cáncer o antecedentes de cáncer. Desafortunadamente, el dolor relacionado con el cáncer suele ser tratado con deficiencia.[1]

Aunque no siempre se puede eliminar por completo el dolor del cáncer o los síntomas que lo acompañan, el uso apropiado de las terapias disponibles puede aliviar eficazmente el dolor en la mayoría de los pacientes. El tratamiento del dolor mejora la calidad de vida del paciente durante todos los estadios de la enfermedad. Los pacientes con cáncer avanzado experimentan múltiples síntomas simultáneos y dolor; por tanto, un manejo óptimo del dolor necesita de una evaluación sistémica de los síntomas y un manejo adecuado para obtener una calidad de vida óptima.[2] A pesar de la amplia gama de terapias disponibles para el tratamiento del dolor, los datos resultan insuficientes para guiar su utilización en niños, adolescentes, ancianos y poblaciones especiales.[3]

Las leyes estatales y locales con frecuencia restringen el uso de opioides para aliviar el dolor del cáncer, y los terceros responsables de pagos puede ser que no reembolsen los tratamientos para el control del dolor que no sean invasores. Por eso, los médicos deberán cooperar con los que regulan, con las iniciativas estatales para el dolor del cáncer o con otros grupos para eliminar estas barreras del sistema de salud para lograr un control eficaz del dolor. (Estas y otras barreras para un control eficaz del dolor se mencionan a continuación.) Cambios en la distribución del cuidado de salud pueden crear una situación adicional carente de incentivos para que los médicos practiquen un manejo eficaz del dolor.

Barreras para el control eficaz del dolor relacionado con el cáncer

• Problemas relacionados con el personal médico profesional:
  • Conocimientos inadecuados sobre control del dolor.
  • Evaluación deficiente del dolor.[4]
  • Preocupación por la regulación de sustancias controladas.
  • Temor de la adicción del paciente.
  • Preocupación por los efectos secundarios de los analgésicos.
  • Preocupación de que los pacientes desarrollen tolerancia a los analgésicos.



• Problemas relacionados con los pacientes:
  • Rehusarse a admitir que tienen dolor.
  • Preocupación de distraer a los médicos del tratamiento de la enfermedad subyacente.
  • Temor de que el dolor signifique que la enfermedad está peor.
  • Preocupación de no ser un "buen" paciente.
  • Rehusarse a tomar medicamentos para el dolor.
  • Temor a la adicción o a ser considerado un adicto (este temor puede ser más pronunciado en aquellos pacientes que pertenecen a grupos étnicos minoritarios).[5]
  • Preocupación de efectos secundarios incontrolables.
  • Preocupación de desarrollar tolerancia a los medicamentos para el dolor.
  • Deficiencia en seguir las instrucciones del régimen analgésico.[6]



• Problemas relacionados con el sistema de atención médica:
  • Baja prioridad dada al tratamiento del dolor relacionado con el cáncer.
  • Reembolsos inadecuados.
  • El tratamiento más apropiado puede no implicar reembolsos o puede resultar demasiado costoso para los pacientes y sus familias.
  • Restricción rigurosa de las sustancias controladas.
  • Problemas de disponibilidad del tratamiento o de acceso a él.
  • No hay opioides disponibles en la farmacia utilizada por el paciente.

La flexibilidad es la clave para el control del dolor del cáncer. Así como los pacientes varían en diagnóstico, estadio de la enfermedad, respuestas al dolor e intervenciones y en preferencias personales, así también debe variar el control del dolor. La estrategia clínica recomendada a continuación pone énfasis en la participación del paciente.

1. Pregunte regularmente sobre el dolor. Evalúe sistemáticamente el dolor y los síntomas relacionados mediante el uso de instrumentos de evaluación cortos. Esta evaluación debe incluir discusiones sobre síntomas comunes que experimenta el paciente de cáncer y como se tratará cada síntoma.[2,3] El pedirle al paciente que identifique los síntomas que más le molestan tiene también su valor clínico, ya que los síntomas que más molestan no son necesariamente los más graves, según lo mostró una encuesta con 146 pacientes en la fase paliativa del tratamiento del cáncer de pulmón, gastrointestinal o de mama.[7]



2. Crea en la información que ofrece el paciente y su familia sobre el dolor y lo que alivia el dolor. (Las excepciones incluyen: pacientes con problemas psicológicos o existenciales significativos y los pacientes con disfunción cognitiva.)[8,9]



3. Escoja las opciones de control del dolor que sean apropiadas para el paciente, la familia y la situación.



4. Proporcione las intervenciones en forma oportuna, lógica y coordinada.



5. Otorgar a los pacientes y a sus familias poder de participación. Permita que los pacientes controlen su propio curso tanto como sea posible.

El control eficaz del dolor se logra mejor con una estrategia de equipo que abarque a los pacientes, a sus familias y a los proveedores del cuidado de la salud. El médico deberá:

• Iniciar un proceso profiláctico contra el estreñimiento en todos los pacientes ya sea antes o durante la administración de los opioides. (Para mayor información, véase la sección sobre el Estreñimiento, bajo la sección Efectos secundarios de los opioides.)



• Discutir el dolor y la forma de tratarlo con los pacientes y sus familias.



• Animar a los pacientes para que participen activamente en su propio cuidado.



• Asegurar a los pacientes que están renuentes a decir que tienen dolores, de que hay muchas maneras seguras y eficaces de aliviar el dolor.



• Tomar en cuenta el costo de las tecnologías y de los fármacos propuestos.



• Compartir con otros médicos que traten al paciente la evaluación y el control del dolor que se hayan documentado.



• Conocer las reglamentaciones estatales y locales sobre sustancias controladas.

Bibliografía

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3. Patrick DL, Ferketich SL, Frame PS, et al.: National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Symptom Management in Cancer: Pain, Depression, and Fatigue, July 15-17, 2002. J Natl Cancer Inst 95 (15): 1110-7, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Bruera E, Willey JS, Ewert-Flannagan PA, et al.: Pain intensity assessment by bedside nurses and palliative care consultants: a retrospective study. Support Care Cancer 13 (4): 228-31, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Anderson KO, Richman SP, Hurley J, et al.: Cancer pain management among underserved minority outpatients: perceived needs and barriers to optimal control. Cancer 94 (8): 2295-304, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Miaskowski C, Dodd MJ, West C, et al.: Lack of adherence with the analgesic regimen: a significant barrier to effective cancer pain management. J Clin Oncol 19 (23): 4275-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
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8. Allen RS, Haley WE, Small BJ, et al.: Pain reports by older hospice cancer patients and family caregivers: the role of cognitive functioning. Gerontologist 42 (4): 507-14, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Bruera E, Sweeney C, Willey J, et al.: Perception of discomfort by relatives and nurses in unresponsive terminally ill patients with cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage 26 (3): 818-26, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Evaluación del dolor

Un factor importante que lleva al tratamiento deficiente es el no evaluar el dolor. La evaluación ocupa tanto al médico como al paciente. La evaluación debe hacerse:

• A intervalos regulares después de la iniciación del tratamiento.
• Cada vez que se presente el dolor.
• A cada intervalo conveniente después de una intervención farmacológica o no farmacológica, por ejemplo, de 15 a 30 minutos después de terapia parenteral con el fármaco y una hora después de la administración oral.

La identificación de la etiología del dolor es importante para su control. Los médicos que tratan pacientes con cáncer deberán reconocer los síndromes comunes de dolor del cáncer (véase el cuadro siguiente). El diagnóstico y tratamiento rápido de estos síndromes pueden reducir la morbilidad relacionada con el dolor no mitigado. En este contexto, puede ser necesario incorporar los diferentes componentes culturales, en una evaluación multidimensional del dolor.[1-4] Una revisión integral del dolor en el cáncer, con enfoque en el dolor neuropático, provee una descripción de las fisiopatologías y una análisis extensivo de las farmacoterapias en investigación disponibles.[5]

El objetivo de la evaluación inicial del dolor es caracterizar su fisiopatología y determinar su intensidad y su impacto sobre la capacidad de funcionar del paciente. Por ejemplo, un estudio evaluó la relación entre la aflicción psicológica y el dolor en 120 pacientes con cáncer avanzado. Se encontró que la intensidad del dolor, así como el dolor que interfiere con la capacidad de caminar, el trabajo normal y las relaciones con otras personas según lo midió el Brief Pain Inventory (versión griega), constituyeron factores pronósticos importantes de la ansiedad, según fue medida mediante el Hospital Anxiety and Depression Scale, en un análisis multivariado. Los autores, utilizando los mismos instrumentos, encontraron que el dolor que interfería con el disfrute de la vida era un factor pronóstico de la depresión.[6] Entre los factores que pueden influir en la respuesta al analgésico y dar como resultado un dolor persistente, está el cambiar la nocicepción debido a la evolución de la enfermedad, efectos secundarios no tratables, tolerancia, dolor neuropático y metabolitos opioides.[7] Los siguientes pasos son esenciales para una evaluación inicial:

• Anamnesis.



• Reconocimiento físico.



• Evaluación psicosocial.[8]



• Evaluación de diagnóstico.

El padecimiento de dolor durante el cáncer es algo complejo que tiene dimensiones físicas, psicológicas y espirituales. No hay ninguna medida para la clasificación del dolor aceptada universalmente que ayude a pronosticar la complejidad del control del dolor, en especial para los pacientes oncológicos, cuyo tratamiento puede presentar más dificultades. Los médicos clínicos y los investigadores no poseen un lenguaje común para comparar y hablar sobre los resultados de la evaluación y el tratamiento del dolor en el cáncer. Los oncólogos usan el sistema del tumor, los nódulos y la metástasis (TNM, por sus siglas en inglés) para suministrar un lenguaje universal que describa una variedad de cánceres. La necesidad de un sistema de clasificación similar para el dolor en el cáncer llevó a la formulación del sistema de clasificación de Edmonton.[9,10] Este sistema ha sido perfeccionado aún más en dos informes que han recogido datos probatorios sobre la validez de los fragmentos con un panel internacional de expertos en el tema [11] y un estudio multicéntrico para determinar la fiabilidad de los evaluadores y el valor predictivo.[12] La formulación de un sistema de clasificación reconocido internacionalmente para el dolor del cáncer puede desempeñar una función importante para mejorar la valoración del dolor, permitir una evaluación más significativa del pronóstico y el tratamiento clínicos y permitirles a los investigadores una mejor comparación los resultados en relación al control del dolor en el cáncer.

El sostén principal de la evaluación del dolor es el informe del paciente mismo; sin embargo, las personas que prestan atención al enfermo a veces sirven como representantes legales en los informes del paciente sobre el dolor, sobre todo cuando hay problemas de comunicación como los trastornos cognitivos o diferencia de idiomas. Los informes rendidos por los miembros de la familia que actúan como representantes legales de un paciente, generalmente como grupo, dan cuenta de grados más altos de dolor que los propios autoinformes del paciente, pero hay una variación individual.[13] Las diferencias en la evaluación que hace el médico de la intensidad del dolor son también significativas. Una revisión retrospectiva de 41 expedientes de pacientes que utiliza los rangos de dolor de que hacen uso los técnicos en cuidado paliativo como el patrón oro, encontró un alto acuerdo con las evaluaciones llevadas acabo por las enfermeras de cabecera (enfermeras registradas [RNs, por sus siglas en inglés] y asistentes clínicos de enfermeras [CNAs, por sus siglas en inglés]) cuando no había presencia de dolor o este era leve, pero en que el acuerdo era precario cuando se trataba de dolor moderado o grave (sensibilidad: RNs, 45%; CNAs, 30%).[14]

Los instrumentos de evaluación del dolor pueden ser unidimensionales o multidimensionales, y hay múltiples instrumentos de evaluación. Entre los métodos de cabecera más utilizados están las escalas numéricas, verbales, visuales y pictóricas.[15,16] Para mejorar el control del dolor en todas las situaciones, los médicos deben enseñar a las familias a usar instrumentos de evaluación del dolor en sus casas. El médico debe ayudar al paciente a describir los siguientes factores:

Dolor

• Escuche las palabras descriptivas del paciente acerca del tipo de dolor; ellas proporcionan pistas valiosas en cuanto a su etiología. Averigüe las características temporales incluso el comienzo, la duración y la variación diurna del dolor. Haga preguntas acerca de los dolores críticos, repentinos o episódicos, que representan un aumento transitorio del dolor que se presenta además del dolor persistente que ya existe. Algunos pacientes pueden presentar dolor episódico sin el persistente.[17]

Ubicación

• Pida al paciente que indique la ubicación exacta del dolor en su cuerpo o en un diagrama del cuerpo y pregunte si el dolor se extiende.

Intensidad o gravedad

• Anime al paciente a que mantenga un diario de los grados de intensidad del dolor para que rinda un informe durante las visitas de seguimiento o por teléfono. Ejemplos de simples escalas para informes personales de la intensidad del dolor incluyen la escala simple, la descriptiva, la numérica y la análoga visual.

Factores agravantes y mitigantes

• Pídale al paciente que identifique los factores que le causan mayor dolor y también qué cosa le alivia el dolor.

Respuesta cognitiva al dolor

• Las valoraciones cognitivas del dolor se pueden basar en una gama de variables psicológicas como el control percibido, el significado atribuido al padecimiento de dolor, el temor a la muerte y la desesperanza.[18] Todas estas variables contribuyen aparentemente al padecimiento de dolor y el sufrimiento en el cáncer. En un estudio de mujeres con cáncer de mama metastásico se determinó que si bien el sitio de la metástasis no pronosticaba la intensidad del informe sobre el dolor, un grado más alto de depresión y la convicción de que el dolor representaba la diseminación de la enfermedad pronosticaron significativamente el grado de dolor padecido.[19] Se notificó también que las pacientes que pensaban que el dolor representaba el avance de la enfermedad informaron de una mayor interferencia del dolor en la función.[20]

Trastorno cognitivo

• Fíjese en la conducta que indique dolor en los pacientes que están incapacitados cognitivamente o que tienen problemas para comunicarse debido a su educación, idioma, grupo étnico o cultural. Los trastornos cognitivos en sí, así como su grado, pueden incidir en el autoinforme del paciente sobre el dolor. Datos preliminares indican que grados leves de trastorno cognitivo están relacionados con un aumento en la intensidad del informe del dolor en aquellos pacientes de edad avanzada que reciben cuidados en un hospicio.[13] En contraste, los residentes de asilos de ancianos que sufren de trastornos cognitivos tienden a informar menos sobre su condición dolorosa. Use instrumentos apropiados, adaptados al grado educativo del paciente (por ejemplo, más sencillos o lenguaje claro) de evaluación del dolor.

Metas para el control del dolor

• Documente el instrumento preferido por el paciente para la evaluación del dolor y las metas para el control del dolor (como grados en una escala de dolor).



• Fomentar el uso de un diario del dolor: el uso de un diario del dolor es una herramienta bien establecida en el manejo de los síntomas, investigación y práctica clínica. Entre los beneficios de esta práctica, sabemos que eleva la autopercepción del dolor, provee orientación para implementar una conducta del manejo del dolor, potencializa el sentido de control y provee una herramienta para la comunicación.[21] Resulta difícil obtener que los adolescentes cumplan con un buen informe diario, cuando este sufre dolores graves.

Un reconocimiento físico completo es necesario para determinar la fisiopatología del dolor. Características específicas del reconocimiento neurológico tales como sensación alterada (hipostesia, hiperestesia, hiperpatía, alodinia) en un área dolorosa indican un dolor neuropático. También es importante identificar el descubrimiento físico del crecimiento y la metástasis de un tumor.

Los cambios en el patrón del dolor o el desarrollo de un dolor nuevo deberán activar una evaluación de diagnóstico y la modificación del plan de tratamiento. El dolor persistente indica la necesidad de considerar otras etiologías (por ejemplo, relacionadas con la evolución o el tratamiento de la enfermedad) y tratamientos alternativos (quizá más invasores).

Resultados relacionados con el dolor: los médicos deben documentar los resultados de la terapia para el dolor y estar atentos a ellos. Es útil pensar que el resultado del dolor se mide en dos formas: disminución de la intensidad del dolor y mejoramiento en el funcionamiento psicosocial. Usar escalas de la intensidad del dolor promedio y en el peor momento, y usar escalas de interferencia del dolor puede ayudar a los médicos a observar los resultados. También es útil medir el porcentaje de alivio del dolor, aunque medir la satisfacción del paciente resulta menos útil debido a las expectativas tan bajas que a veces tiene el paciente de poder controlar el dolor.[22,23]

Resultados del consumo de drogas: los médicos que prescriben drogas opiáceas también deberían vigilar y documentar el comportamiento de los pacientes cuando toman esos fármacos. Los resultados relacionados con la adicción en pacientes con cáncer son raros pero deben ser evaluadas periódicamente; estas evaluaciones son útiles para el paciente. La tolerancia y la dependencia no están relacionadas con la adicción. La documentación del cumplimiento por parte del paciente en relación con un cambio en la dosis y la duración de la receta son esenciales para la práctica de la medicina aplicada al tratamiento del dolor.

La evaluación clínica de la conducta drogodependiente de los pacientes enfermos que padecen de dolor, es compleja. La conducta drogodependiente aberrada derivada del manejo del dolor provocado por el cáncer, está relacionada con un historial premórbido de drogodependencia y la probabilidad de otro tratamiento para el dolor. Se utilizó un cuestionario para caracterizar las actitudes y conducta drogodependiente de los pacientes de cáncer y SIDA. A pesar de las limitaciones, este estudio resalta una amplia variación potencial entre las diferentes poblaciones de pacientes, en lo que se refiere a los patrones pasados y presentes de conducta drogodependiente aberrada, así como la necesidad de exámenes de detección clínicamente útiles. No están claras las implicaciones del manejo psicosocial y farmacológico de síntomas tales como el dolor o cualquiera otra conducta aberrante.[24-26]

Es posible que la fármacodependencia previa conlleve a necesidades especiales de dosificación apropiada para el dolor relacionado con el cáncer. Un estudio abierto comparó las dosis de morfina y su eficacia en pacientes con SIDA con y sin fármacodependencia previa. Los resultados dan cuenta de que ambos grupos se beneficiaron, pero los pacientes con fármacodependencia necesitan y toleran dosis de morfina mucho más altas para lograr un control estable del dolor.[27] Este estudio deberá aumentar la confianza en proveerle un manejo apropiado del dolor a los pacientes que tienen un historial previo de fármacodependencia.[28]

Bibliografía

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12. Fainsinger RL, Nekolaichuk CL, Lawlor PG, et al.: A multicenter study of the revised Edmonton Staging System for classifying cancer pain in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage 29 (3): 224-37, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Allen RS, Haley WE, Small BJ, et al.: Pain reports by older hospice cancer patients and family caregivers: the role of cognitive functioning. Gerontologist 42 (4): 507-14, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Bruera E, Willey JS, Ewert-Flannagan PA, et al.: Pain intensity assessment by bedside nurses and palliative care consultants: a retrospective study. Support Care Cancer 13 (4): 228-31, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
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16. Hølen JC, Hjermstad MJ, Loge JH, et al.: Pain assessment tools: is the content appropriate for use in palliative care? J Pain Symptom Manage 32 (6): 567-80, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, et al.: Episodic (breakthrough) pain: consensus conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Cancer 94 (3): 832-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Mystakidou K, Tsilika E, Parpa E, et al.: Exploring the relationships between depression, hopelessness, cognitive status, pain, and spirituality in patients with advanced cancer. Arch Psychiatr Nurs 21 (3): 150-61, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
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20. Daut RL, Cleeland CS: The prevalence and severity of pain in cancer. Cancer 50 (9): 1913-8, 1982.  [PUBMED Abstract]
    
    
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23. Hwang SS, Chang VT, Kasimis B: Dynamic cancer pain management outcomes: the relationship between pain severity, pain relief, functional interference, satisfaction and global quality of life over time. J Pain Symptom Manage 23 (3): 190-200, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
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28. Whitcomb LA, Kirsh KL, Passik SD: Substance abuse issues in cancer pain. Curr Pain Headache Rep 6 (3): 183-90, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Control farmacológico

Principios básicos del control del dolor por cáncer

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido una jerarquía de tres niveles para el control del dolor. Esta consiste de un enfoque ascendente según la gravedad del dolor. Si el dolor es ligero, se[1] puede comenzar por recetar un analgésico del primer nivel como el acetaminofeno o un fármaco antiinflamatorio no esteroide (AINE). Se debe tener en cuenta los posibles efectos secundarios adversos, sobre todo los de tipo renal o gastrointestinal de los AINE. Si el dolor persiste o tiende a agravarse a pesar de aumentos adecuados en las dosis, entonces se debe pasar a un analgésico de grado 2 o de grado 3. La mayor parte de los pacientes de cáncer requieren analgésicos de nivel 2 o de grado 3. El primer nivel se puede omitir en aquellos pacientes que presentan al comienzo un dolor que va de moderado a grave en beneficio del nivel 2 o del grado 3. En cada nivel se puede considerar el uso de un fármaco o tratamiento adyuvante como la radioterapia en determinados pacientes. Las recomendaciones de la OMS se basan en la disponibilidad de drogas en el mundo entero y no estrictamente en la farmacología.

Los analgésicos se deben administrar de forma oral, en sus horarios correspondientes, en el nivel indicado y de acuerdo con las circunstancias individuales del paciente.[1] Esto requiere de una administración regular del analgésico, no solamente cuando se necesite. Además debe añadirse una dosis de rescate para cuando el dolor agudice. Se prefiere la vía oral siempre y cuando el paciente pueda tragar. El régimen analgésico deber reajustarse a las circunstancias específicas del paciente y su condición física.

Los AINE son eficaces para el alivio del dolor leve y tienen el efecto de hacer más moderada la dosis de opioides lo cual ayuda a reducir los efectos secundarios cuando se administran con opioides para dolor moderado a grave. El acetaminofeno esta incluido con la aspirina y otros AINE porque tiene una potencia analgésica similar aunque le falta la actividad antiinflamatoria periférica.[2] Los efectos secundarios pueden ocurrir en cualquier momento y los pacientes que toman acetaminofeno o AINE, especialmente pacientes de edad avanzada, deberán ser observados cuidadosamente.[3-5] Hay un creciente debate sobre si los AINE resultan útiles y constituyen un medio para evitar los efectos de los opioides. Un metaanálisis [6] indica que la utilidad de los AINE es limitada y que no evitan de manera significativa el uso de las dosis de opioides. Otro estudio indica que los AINE son útiles y que evitan la necesidad de aumentar las dosis de opioides; sin embargo, solo los pacientes con dolor creciente después de una semana de estabilización con opioides fueron seleccionados para el estudio.[7]

Los coxibs constituyen un subgrupo de los AINE diseñados para inhibir de manera selectiva la ciclooxigenasa-2 (COX-2).[8] El desarrollo de estos medicamentos se basó en la hipótesis de que el COX-2 era la fuente de prostaglandinas E₂ e I₂, que intervienen en la inflamación y COX-1 era la fuente de las mismas prostaglandinas en el epitelio gástrico, con la ventaja potencial sobre los AINE tradicionales con menos ulceración gastrointestinal y sangrado, y la ausencia de inhibición de plaquetas. Son pocas las comparaciones directas entre los inhibidores del COX-2. Un metaanálisis sistemático del los inhibidores del COX-2 comparados con los AINE tradicionales o inhibidores del COX-2 diferentes para el dolor posoperatorio, indica que el rofecoxib, de 50 mg y el parecoxib, de 40 mg tienen la misma potencia que los AINE tradicionales para el dolor posoperatorio después de procedimientos quirúrgicos menores o mayores y tienen una mayor duración de acción luego de una cirugía dental. Se determinó que el rofecoxib provee efectos analgésicos superiores en comparación con el celecoxib, de 200 mg. No hubieron datos suficientes para elaborar sobre sus efectos tóxicos.[9]

Hay tres coxibs aprobados por el Organismo para el Control de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés): celecoxib, rofecoxib y valdecoxib. En septiembre 30, 2004, se retiró al rofecoxib del mercado luego que un estudio mostró que los pacientes que participaban en un ensayo clínico de prevención del cáncer del colon que tomaron dicho fármaco en dosis más altas de lo normal por largo tiempo, mostraron un aumento significativo en la incidencia de complicaciones tromboembólicas. La pregunta que permanece sin respuesta es si este aumento del riesgo es inherente a todos los inhibidores COX-2, con la salvedad de que el peso de probarlo recae en aquellos que pueden afirmar que esto es un problema del rofecoxib solamente que no es extensivo a otros coxibs.[8,10] El 7 de abril de 2005 el valdecoxib fue retirado del mercado. La FDA pide a su vez a los fabricantes de todas las recetas en el mercado de AINE incluyendo al celecoxib (Celebrex) que revisen la etiqueta (posología dentro del paquete) de sus productos para que incluyan un recuadro de alerta que resalte el potencial de que haya un aumento del riesgo de trastornos cardiovasculares y sangrado gastrointestinal lo suficientemente serio como para ser potencialmente mortal asociados al uso de estos fármacos.

Dosificación

• Utilizar la respuesta del paciente para determinar el intervalo eficaz de dosificación para aspirina, acetaminofeno y otros AINE enumerados en la lista del cuadro sobre Recomendaciones para la dosificación del acetaminofeno y los AINE. Cuando no se logra el alivio del dolor con la dosis máxima de un AINE, tratar con otros fármacos dentro de esta categoría antes de abandonar la terapia con los AINE.

Vía de administración

• Usar tabletas, cápsulas o líquido orales que sean fáciles de conseguir. Durante intervalos de náusea y vómito, usar supositorios. El ketorolaco trometamina es el único AINE disponible para uso parenteral.

Contraindicaciones

• Los pacientes que toman AINE corren el riesgo de disfunción plaquetaria que puede impedir que se coagule la sangre. El cuadro siguiente muestra la lista de los AINE que tienen actividad antiplaquetaria mínima.

Otros efectos secundarios

• Observar a los pacientes cuidadosamente para detectar de efectos adversos, que pueden ir desde una molestia gastrointestinal leve hasta problemas más serios, como los siguientes:
  • Ulceración gástrica.
  • Disfunción hepática.
  • Infarto de miocardio.
  • Insuficiencia renal.

  Ya que tanto los AINE como los otros fármacos (por ejemplo, warfarina, metotrexato, digoxina, ciclosporina, fármacos orales antidiabéticos y fármacos de sulfonamida) se fijan en forma elevada a las proteínas, existe la posibilidad de que se altere la eficacia o la toxicidad cuando se administran simultáneamente.

Los opioides, la clase principal de analgésicos que se utiliza en el control del dolor de moderado a grave, son eficaces, de fácil valoración y tienen una proporción favorable de beneficio en función del riesgo.

Las consecuencias previsibles de la administración de opioides a largo plazo—tolerancia y dependencia física—se confunden frecuentemente con la dependencia psicológica (adicción), que se manifiesta como abuso de drogas. Este malentendido puede llevar a la prescripción, administración o preparación ineficaz de los opioides para el dolor del cáncer. El resultado es un tratamiento deficiente del dolor.[11]

Los médicos pueden estar renuentes a dar dosis elevadas de opioides a pacientes con enfermedad avanzada por temor a la depresión respiratoria. Muchos pacientes con dolor de cáncer desarrollan tolerancia a los opioides durante terapias a largo plazo usando opioides. Por lo tanto el temor del médico de que se acorte la vida porque se incrementan las dosis de opioides es generalmente infundado.

Los opioides están clasificados como agonistas totales semejantes a la morfina, agonistas parciales o mezcla de agonistas-antagonistas, dependiendo de los receptores específicos a los cuales se fijan y de su actividad en estos receptores. Los beneficios de usar opioides y los riesgos asociados con su uso varían entre los individuos.

La morfina es el opioide de mayor uso en el tratamiento del dolor ocasionado por el cáncer, en gran medida por razones de familiaridad y disponibilidad;[12] sin embargo, es conveniente estar familiarizado con más de un tipo de opioide. En la actualidad se reconoce que hay una amplia variedad en la forma en que diferentes individuos responden a los analgésicos y los efectos secundarios de los opioides.[13] Algunos pacientes no responden de manera apropiada antes los ajustes de dosificación, mientras que otros desarrollan efectos secundarios intolerables a un opioide en particular (véase más abajo). Entre los opioides alternativos están la hidromorfona, la oxicodona, la metadona y el fentanilo. Resulta ventajoso que el profesional encargado del tratamiento, posea conocimientos sólidos sobre diferentes fórmulas y medicamentos, ya que esto le ofrece una mayor flexibilidad a la hora de ajustar un régimen determinado a las necesidades específicas del paciente.

Cuando se inicia la terapia con opioides, cuando la estabilidad del paciente es precaria o la intensidad del dolor es muy variable; es recomendable utilizar opioides de acción rápida, una vez estabilizado, el paciente puede cambiar a una modalidad de emisión controlada o lenta. Esta no solo es mucho más conveniente, sino que promueve un mayor apego del paciente a sus horarios de dosificación. (Ver el cuadro sobre Dosis aproximadas equivalentes de opioides analgésicos en la sección sobre Principios de la administración de opioides.)

Agonistas totales

• La morfina, la hidromorfona, la codeína, la oxicodona, la hidrocodona, la metadona, el levorfanol y el fentanilo están clasificados como tales porque su eficacia con aumento de dosis no está limitada por un tope. Los agonistas totales no revertirán o antagonizarán los efectos de otros agonistas totales administrados simultáneamente.

Morfina

• Este es el opioide más utilizado, se encuentra disponible en varias formas como el de emisión sostenida (con eficacia de 8–24 horas de duración) de administración oral.

Otros agonistas

• Para el paciente que experimenta efectos secundarios ante la reducción de la dosis de un opioide oral (por ejemplo, alucinaciones, pesadillas, disforia, náusea o confusión mental), se deberán tratar otros opioides orales antes de abandonar un modo de administración en favor de otro.

Metadona

• La metadona ha tenido un renacimiento en el interés del manejo del dolor causado por el cáncer. Los documentos publicados sobre este tema han tomado la forma de informes de casos,[14-20] encuestas sobre resultados [21-25] y revisiones.[26-28] Se ha informado sobre el éxito que se ha tenido con el uso oral, intravenoso (IV) y por supositorio de la metadona. Se ha informado que la metadona subcutánea causa irritación del tejido en el lugar de la inyección pero se ha utilizado de forma eficaz en algunos pacientes sin toxicidad local clínicamente significativa.[29]

  La metadona es un agonista opioide sintético que se informó que tiene una serie de características únicas, entre las cuales figuran excelente absorción oral y rectal, ausencia de metabolitos activos conocidos, acción prolongada que permite su administración a intervalos más largos y precio inferior al de otros opioides. La metadona está disponible en píldora, elíxir y para uso parenteral. La misma tiene una biodisponibilidad oral promedio de aproximadamente 80% (oscila entre de 41%–99%).[30]

  La morfina es el tratamiento de referencia a nivel a la hora de administrar un tratamiento de primera línea contra el dolor provocado por el cáncer. Sin embargo, la metadona puede resultar mucho más económica que la morfina de acción rápida o acción sostenida u otras opciones con opioides. En un ensayo aleatorio con 103 pacientes se comparó la eficacia y los efectos secundarios de la morfina y la metadona como tratamientos de primera línea contra el dolor del cáncer. Si bien el resultado del tratamiento satisfactorio del dolor fue similar en ambos grupos, en el grupo tratado con metadona un número más alto de personas abandonaron el tratamiento a raíz de los opioides. Este estudio no demostró eficacia analgésica superior o tolerancia general de la metadona en comparación con la morfina como un tratamiento de primera línea contra el dolor provocado por el cáncer. A pesar de este hallazgo, los autores del presente informe indicaron que las limitaciones del estudio no permitieron llegar a conclusiones definitivas de que la metadona no puede ser un opioide útil de primera línea. Aún se debe considerar investigación adicional para explorar otras dosis y pautas para la metadona.[31]

  Debido a su larga e impredecible vida media y su relativamente desconocida dosis equivalente de analgesia en comparación con otros opioides, la metadona ha sido utilizada generalmente por especialistas en el dolor con experiencia en su utilización. La utilidad de la metadona en el dolor por cáncer y en síndromes difíciles del dolor por cáncer como el dolor neuropático, goza de un amplio respeto y ha logrado gran reconocimiento en el uso de la misma en no solo en el entorno hospitalario sino de hospicio también y por médicos que no son especialistas en dolor.[32] La preparación de metadona que mayormente se utiliza en los Estados Unidos es una mezcla racémica del isómero-d e isómero-l de metadona. El isómero-d tiene actividad antagónica en el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA, por sus siglas en inglés) y puede resultar beneficiosa en el control del dolor neuropático.

  Otra polémica relacionada con la metadona, tiene que ver con la posible prolongación del intervalo QTc, lo cual lleva a una taquicardia ventricular en entorchado, conocida también como torsades de pointes o una arritmia ventricular. Un número de estudios ha puesto sobre el tapete que la metadona puede estar relacionada con un intervalo QT prolongado y puede llevar a una taquicardia ventricular en entorchado. Varios casos de series retrospectivos indican que la metadona parenteral o la metadona oral en altas dosis pudieran estar asociadas con este efecto adverso.[33-36] El clorobutanol ha sido implicado; a pesar de que esta sustancia está presente en soluciones parenterales, no se encuentra en formulas orales.[37] Otras series de 132 pacientes que tomaban metadona, reveló un aumento medio estadísticamente significativo en QTc de 10,2 a 13,2 milisegundos, aun así, no se informó de ningún episodio de torsades de pointes.[36] Este resultado pone sobre el tapete el asunto del significado de este efecto. En otra revisión retrospectiva con 520 pacientes tratados con metadona para el dolor del cáncer, no se vio cambio alguno en el QTc de 56 pacientes que se le hicieron electrocardiogramas tres meses antes y tres meses después de comenzar la metadona.[38,39] Se recomienda el evitar medicamentos concomitantes que prolonguen el intervalo de QT [37] o que compartan vías metabólicas comunes con la metadona [38] En las situaciones de riesgo alto, los médicos deben llevar a cabo una vigilancia mediante electrocardiograma o tomar cual otra precaución clínica como corregir las anomalías electrolíticas.

  Cuando se va a cambiar de un opioide a metadona, el coeficiente de la dosis de analgesia equivalente calculada de metadona varía según la dosis oral diaria morfinoequivalente (MEDD, por sus siglas en inglés).[22,40] En el cuadro siguiente se muestra una pauta para escoger una dosis inicial apropiada de metadona que se base en MEDD del opioide previo. Por ejemplo, un paciente que ha estado usando morfina de emisión sostenida de 80 mg cada 8 horas (240 mg/día) pasaría a cambiar de manera apropiada a la metadona recibiendo una dosis de 10 mg cada 8 horas (30 mg/día, una tasa de conversión de 8:1). En contraste, un paciente que ha estado usando morfina de emisión sostenida con una dosis total diaria de 60 mg/día, puede cambiarse a una dosis de metadona oral de 5 mg cada 8 horas (15 mg/día, un coeficiente de conversión de 4:1).

  Método 1. Dosis inicial de metadona fundada en la MEDD oral*
  Ampliar

  MEDD oral (mg/d)	Coeficiente de dosis inicial (morfina oral: metadona oral)
  < 30	2:1
  30–99	4:1
  100–299	8:1
  300–499	12:1
  500–999	15:1
  > 1000	20:1 o mayor**

  
  

  * Reimpreso mediante permiso de Fisch y Cleeland [41]

  ** [Nota: se debe tener mucho cuidado cuando se trate de cambiar hacia metadona, sobretodo cuando se ha utilizado grandes dosis de opioides. Con frecuencia, inicialmente solo se convierte una porción de la dosis total de opioides, el resto de las conversiones se llevan a cabo en el transcurso de los siguientes días o semanas.]

  
  

  Para ser conservador, se puede estimar que la metadona es alrededor de dos veces más potente cuando se administra por vía IV frente a la administración oral. Por tanto, un paciente con un dolor bien controlado mediante una dosis estable de metadona oral de 10 mg cada 8 horas puede administrársele metadona por vía intravenosa con una dosis inicial de 5 mg cada 8 horas en caso de que sea necesario utilizar IV. La administración de metadona subcutánea puede producir irritación de la piel en algunos pacientes pero ha sido utilizada con éxito.

  Además del método descrito en el cuadro anterior, se han propuesto varios métodos para cambiar a metadona.[22,42-46] Algunos dependen de una analgesia paciente-controlada que incluye dosis fijas e intervalos flexibles, otras requieren dosis e intervalos fijos, mientras que algunas otras intercalan la conversión sobre el curso de unos días. Independientemente del método escogido, este tipo de cambio es seguro y eficaz en la medida en que se lleve a cabo de forma regular una evaluación y se prefiere el coeficiente equianalgésico de la dosis de metadona a la morfina para los pacientes que toleran el opio.

  • Método 2. Intercalado o de cambio en 3 días

    Hay un enfoque que favorece un cambio gradual de 3 a 5 días para disminuir el riesgo relativo de sobredosis. Primero, se calcula una dosis equianalgésica de metadona utilizando un coeficiente de dosificación equianalgésico de morfina a metadona de 10:1 (por ejemplo, siendo la metadona aproximadamente 10 veces más potente que la morfina). La advertencia en usar un coeficiente de 10:1 es que se ha observado variaciones en el coeficiente dependiendo de la dosis previa de opioides. El coeficiente puede ser más alto (12:1 o más alto) en aquellos pacientes que cambian de dosis altas de morfina a metadona. El siguiente ejemplo se da para ilustrar este método: un paciente bajo el equivalente de 450 mg por día de morfina oral (morfina de acción rápida 75 mg oral cada 4 horas) necesita cambiarse a metadona. Utilizándose un coeficiente de 10:1, la dosis equivalente oral diaria de metadona que se ha pronosticado, una vez se haya realizado el cambio, será de 45 mg. El primer día del cambio, la dosis diaria de morfina se reduce en un tercio a aproximadamente 300 mg por día (50 mg de morfina oral cada 4 horas) y se le añade un tercio del pronóstico de la dosis de metadona diaria, dividida en tres dosis en 24 horas (por ejemplo, metadona 5 mg oral cada 8 horas). Se continúa administrando morfina en dosis de rescate. En el segundo día del cambio, el paciente se reevalúa y, si no se han presentado problemas, la dosis de morfina se reduce en otro tercio (por ejemplo, morfina 25 mg oralmente cada 4 horas) y la dosis de metadona se aumenta en otro tercio (por ejemplo, 10 mg de metadona oral cada 8 horas). El tercer día, el paciente es sometido a reevaluación. Si se presentan complicaciones como somnolencia significativa, pero el dolor aún no está bajo control, la dosis de metadona se aumenta en 15 mg cada 8 horas y se descontinúa la morfina. El tercer día se añade metadona o un opioide de reducida vida media como dosis de rescate según la necesidad. La dosis de rescate se calcula de 5% a 15% de la dosis total diaria. El tercer día, si el paciente tiene buen control de dolor pero presenta signos de relativa sobredosis como somnolencia significativa, se descontinúa la morfina sin aumentar la dosis de metadona (por ejemplo, se mantiene al nivel del segundo día e incluso se puede reducir en caso necesario).

  
  
  
  • Método 3. Añadir libitum [42]

    Este enfoque demanda que la dosis previa sea descontinuada y se administre al principio una sola dosis fija de metadona la cual se calcula utilizando un coeficiente de dosificación equianalgésica de morfina a metadona de 10:1 (por ejemplo, 10 mg de morfina siendo más o menos equivalente a 1 mg de metadona), pero a un máximo de 50 mg de metadona por dosis. Después de la dosis única inicial de ataque la misma dosis es administrada cada 3 horas según se necesite. El médico observa al paciente y cuando la demanda de dosis de rescate se reduce o se estabiliza (indicando que se está llegando a un estado estable), lo que por lo regular es entre los días 4 a 7, se calcula el requerimiento diario y la dosis se administra cada 8 a 12 horas.

  
  
  
  • Método 4. Dosis de ataque inicial seguido de conversión variable [43]

    En este método, a un paciente sin experiencia en el uso de opioides, se le comienza con 3 a 5 mg de metadona cada 8 horas y a un paciente con experiencia en el uso, se le comienza con una dosis de metadona que es equivalente al 50% del estimado de la dosis de morfina diaria. Estas dosis se administran de manera inicial por tres días. Una vez que el paciente logra un alivio al dolor aceptable de 6 a 8 horas, la dosis se cambia a una sola dosis fija una vez al día y se administran dosis de rescate según se necesite. Este método es posiblemente más apropiado para aquellos pacientes sin experiencia de opioides (en situaciones relativamente poco probables donde los opioides de uso más frecuente como la morfina, no están disponibles) o pacientes que por una razón u otra han cambiado de una dosis relativamente baja de morfina u otros opioides.

  
  
  
  • Método 5. Modelo alemán [45]

    Este método es el indicado cuando al paciente se le cambia de una dosis diaria de morfina equivalente alta (>600 mg oral por día). La morfina u otro opioide que el paciente recibe, se suspende. Metadona, en dosis oral de 5 a 10 mg se comienza cada 4 horas y se permiten dosis de rescate de 5 a 10 mg cada hora según se necesite. Al segundo o tercer día del cambio, la dosis de metadona se aumenta en un 30% cada 4 horas hasta que se logre suficiente alivio al dolor y no se note ningún efecto adverso. Justo a las 72 horas después de transcurrido el cambio a metadona, la dosis cambia de cada 4 horas a cada 8 horas y el intervalo de las dosis de rescate se cambia a cada 3 horas según sea necesario con la misma dosis única establecida en el segundo y tercer día. Las dosis pueden aumentarse hasta un 30% en caso de que se requiera de más titulación ascendente.

  
  
  

  En algunos países los médicos deben observar restricciones en la receta de metadona, que no se aplican a los demás opioides. En los Estados Unidos esto se aplica a la metadona que se indica para el mantenimiento de la adicción. No se restringe la metadona cuando se receta para controlar el dolor; sin embargo, los médicos deben documentar detalladamente el uso de metadona para el control del dolor.[47] Se debe hacer notar que los coeficientes son diferentes cuando se trata de cambiar de metadona a un opioide tipo morfina.[22]

Meperidina (Demerol)

• La meperidina, útil para cursos breves (pocos días) para tratar dolores agudos, no es recomendada para tratar dolor persistente del cáncer debido a su corta duración de acción (2,5 a 3,5 horas) y la normeperidina debido a su metabolito neurotóxico. La acumulación de este metabolito, especialmente cuando hay insuficiencia de la función renal, estimula el sistema nervioso central (SNC), lo cual puede llevar al delirio o convulsiones. Las convulsiones son típicamente precedidas de un desarrollo del mioclono multifocal, el cual puede utilizarse como señal de aviso.

Tramadol

• El tramadol se puede considerar un analgésico opioide atípico de doble acción. Es un agonista débil del opiode mu que también inhibe la reabsorción de la norepinefrina y la serotonina.[48,49] Se cree que ambos mecanismos trabajan en forma sinérgica para proveer un beneficio analgésico que es aproximadamente una décima parte del de la morfina [50] y aproximadamente equivalente a la codeína. Los efectos secundarios más comunes del tramadol son somnolencia, estreñimiento, mareos, náusea e hipotensión ortostática.[48] También hay riesgo de precipitar convulsiones en pacientes con historial previo de estás o en pacientes que reciben medicamentos a fin de reducir el umbral de convulsión. El uso de otros medicamentos serotonérgicos (por ejemplo, inhibidores de la reabsorción de la serotonina selectiva [IRSS] y los inhibidores de la reabsorción de la serotonina-norepinefrina [IRSN]) junto al tramadol tienen el potencial de aumentar el riesgo del síndrome de la serotonina. El tramadol está disponible en formulas de acción a corto y largo plazo y en combinaciones fijas con el acetaminofeno. La dosis inicial recomendada para el tramadol oral es de 50 mg una o dos veces al día, con un ajuste gradual de hasta 400 mg por día.[48] También se dispone de la opción de usar tramadol por vía rectal o subcutánea en pacientes que no pueden tolerar medicamentos por vía oral.[51,52]

Agonistas parciales

• Los agonistas parciales, tales como la buprenorfina, tienen menos efectos en el receptor opioide que los agonistas totales. Están sujetos a un efecto de tope y, por lo tanto, son analgésicos menos eficaces.

Agonistas-antagonistas mixtos

• Los agonistas-antagonistas mixtos bloquean o son neutrales en un tipo de receptor opioide mientras activan un receptor opioide diferente. Los agonistas-antagonistas están contraindicados para usarse en pacientes que reciben un agonista opioide porque pueden precipitar un síndrome de supresión y aumentar el dolor. Los agonistas- antagonistas mixtos incluyen la pentazocina (Talwin), el tartrato de butorfanol (Stadol), la dezocina (Dalgan) y el clorhidrato de nalbufina (Nubain). Su eficacia analgésica está limitada por un efecto del tope relacionado con la dosis.

La mayor parte de los pacientes de cáncer requieren de una dosificación de horario fijo para manejar el dolor constante y prevenir el empeoramiento del dolor.[53] Un estudio italiano con pacientes cuyo dolor basal estuvo bien controlado con morfina cuando ingresaron al centro de cuidados paliativos, encontró que la mayoría de los epis