Apoyo y recursos

Propósito de este sumario del PDQ
Descripción
Etiopatogénesis

Complicaciones inducidas por la quimioterapia Complicaciones provocadas por la radiación de la cabeza y el cuello

Tratamiento oral y dental previo al oncológico

Pacientes de quimioterapia Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas

Tratamiento posterior a la terapia oncológica
Mucositis oral

Pacientes de quimioterapia y de trasplante de células madre hematopoyéticas         Manejo de la mucositis

Infección

Infección bacteriana Infecciones micóticas         Candidiasis         Infecciones no candidiásicas Infecciones virales         Virus herpes         Infecciones de virus no herpes

Hemorragia
Neurotoxicidad
Enfermedad de injerto contra huésped
Tratamiento odontológico posterior al trasplante
Recaída y cáncer secundario
Toxicidades orales no relacionadas con la quimioterapia o la radioterapia

Osteonecrosis por bisfosfonato (ONB)         Diagnóstico de la ONB         Manejo de la ONB         Interrupción del tratamiento con bisfosfonato         ONB espontánea y asintomática         Efectos sobre la calidad de vida         Nuevas tendencias

Pacientes de radioterapia a la cabeza y el cuello

Evaluación previa a la radiación y estabilización de la enfermedad Complicaciones orales de la radiación a la cabeza y el cuello         Tratamiento de la mucositis oral         Infecciones tempranas         Disfunción del gusto         Reacciones tardías         Caries         Necrosis de los tejidos         Disfunción mandibular

Condiciones afectadas por la quimioterapia y la radiación a la cabeza y el cuello

Xerostomía         Fármacos antimicrobianos orales tópicos Disgeusia Fatiga Nutrición problemática

Problemas psicosociales
Consideraciones especiales en las poblaciones pediátricas
Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (11/21/2008)
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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la fisiopatología y el tratamiento de las complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Etiología.
• Tratamiento.
• Consideraciones pediátricas.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.

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Descripción

El tratamiento intensivo de una enfermedad maligna puede producir efectos tóxicos inevitables en las células normales. Estos efectos tóxicos relacionados con el tratamiento inciden principalmente en la mucosa que reviste el sistema gastrointestinal, incluso en la mucosa oral, a causa de su alta tasa de renovación celular. La cavidad oral es muy susceptible a los efectos tóxicos directos e indirectos de la quimioterapia oncológica y de la radiación ionizante.[1,2] Este riesgo se debe a una multitud de factores, entre ellos las altas tasas de renovación celular de la mucosa, la microflora compleja y diversa, y trauma en los tejidos orales durante la función oral normal.[3] Aunque los cambios en las estructuras de tejido blando de la cavidad oral presuntamente reflejan los cambios que ocurren en todo el sistema gastrointestinal, las siguientes secciones se concentran en las complicaciones orales provocadas por la terapia con fármacos antineoplásicos y la radioterapia.

Si bien las complicaciones orales pueden imitar ciertos trastornos sistémicos, se presentan ciertos efectos secundarios orales únicos en el contexto de estructuras anatómicas orales específicas y sus funciones.

La frecuencia con que se presentan las complicaciones orales varía según la terapia para el cáncer; estos son los porcentajes estimados:

• 10% relacionado con la quimioterapia auxiliar.
• 40% relacionado con la quimioterapia primaria.
• 80% relacionado con el trasplante de células madre hematopoyéticas mielodepresoras (consultar la sección Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas a fin de obtener información sobre regímenes de intensidad reducida).
• 100% relacionado con la radioterapia dirigida a zonas de la cabeza y el cuello que comprenden la cavidad oral.

Las complicaciones orales más comunes observadas después de la oncoterapia son la mucositis, la disfunción de las glándulas salivales, la disfunción del sentido del gusto y el dolor. Estas complicaciones pueden, a su vez, producir otras secundarias como deshidratación, disgeusia y malnutrición. En los pacientes de cáncer mielodeprimidos, la cavidad oral también puede ser una fuente de infección sistémica. La irradiación a la cabeza y el cuello puede dañar irreversiblemente la mucosa oral, la vasculatura, los músculos y los huesos, lo que puede dar lugar a xerostomía, numerosas caries dentales, trismo, necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis.

Los efectos secundarios orales severos pueden afectar la administración de protocolos oncoterapéuticos óptimos. Por ejemplo, puede ser necesario reducir la dosis del tratamiento o modificar su horario para permitir que se resuelvan las lesiones orales. En casos de morbilidad oral severa, es posible que el paciente no pueda continuar el tratamiento para el cáncer y entonces este suele interrumpirse. Por lo tanto, estos trastornos de la dosis causados por las complicaciones orales pueden afectar directamente la supervivencia del paciente.

El manejo de las complicaciones orales de la oncoterapia comprende identificación de poblaciones en alto riesgo, educación del paciente, iniciación de intervenciones antes del tratamiento y manejo oportuno de lesiones. La evaluación del estado oral y la estabilización de la enfermedad oral antes del tratamiento oncológico son medidas críticas para la atención completa del paciente. Como se indica, esta atención debe ser tanto preventiva como terapéutica para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones orales y de otras complicaciones sistémicas que estén relacionadas con la misma.

Se necesita realizar investigaciones en el futuro que se concentren en desarrollar tecnologías para reducir la incidencia y severidad de la mucositis oral, mejorar el manejo de la infección, proteger la función glandular salival y reducir al mínimo el riesgo de secuelas crónicas. El desarrollo de nuevas tecnologías que eviten las complicaciones provocadas por la oncoterapia, especialmente la mucositis oral, puede disminuir considerablemente el riesgo de padecer de dolor oral e infecciones orales y sistémicas, y reducir la estadía en el hospital, además de mejorar la calidad de vida y disminuir el costo de la atención médica. Asimismo, las nuevas tecnologías pueden ofrecer un ambiente en el cual clases de fármacos quimioterapéuticos sin precedentes, utilizados en dosis más elevadas, pueden conducir a una mejora de la tasa de curación del cáncer y de la duración de las remisiones de la enfermedad.

Bibliografía

1. Myers RA, Marx RE: Use of hyperbaric oxygen in postradiation head and neck surgery. NCI Monogr (9): 151-7, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Schubert MM, Epstein JB, Peterson DE: Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Neidle EA, Dowd FJ: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 4th ed. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book Inc, 1998, pp 644-55. 
   
   
3. Sonis ST, Peterson DE, McGuire DB, eds.: Mucosal injury in cancer patients: new strategies for research and treatment. J Natl Cancer Inst Monogr (29): 1-54, 2001. 
   
   

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Etiopatogénesis

Las complicaciones orales relacionadas con la quimioterapia y la radioterapia para el cáncer son el resultado de interacciones complejas entre factores múltiples.[1,2] Los factores contribuyentes más salientes son la lesión letal y subletal de los tejidos orales, atenuación de los sistemas inmunitarios y de otros sistemas de protección, y la interferencia con el proceso normal de curación. Las causas principales pueden, entonces, atribuirse tanto a la estomatotoxicidad directa como a la estomatotoxicidad indirecta. Los efectos secundarios directos comienzan por la lesión primaria de los tejidos orales. Los indirectos son causados por efectos secundarios no orales que afectan secundariamente la cavidad oral, como la mielodepresión, la pérdida de células inmunes situadas en los tejidos y la pérdida de elementos salivales de protección.

Cada vez se entienden mejor los mecanismos relacionados con las complicaciones orales. Desafortunadamente, no hay fármacos ni protocolos de eficacia universal que eviten los efectos secundarios. Sin embargo, la eliminación de infecciones dentales preexistentes, periapicales, periodontales y de las mucosas, la institución de protocolos integrados de higiene oral y la reducción de otros factores que puedan afectar la integridad de la mucosa oral (o sea, trauma físico de los tejidos orales), pueden reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones orales en el paciente de cáncer (para mayor información, consultar la sección Tratamiento oral y dental previo al oncológico y Tratamiento posterior a la terapia oncológica).[3,4]

Las complicaciones pueden ser agudas (aparecen durante la terapia) o crónicas (aparecen meses o años después de la terapia). Por lo general, la quimioterapia contra el cáncer causa efectos secundarios agudos que se resuelven después de discontinuarse la terapia y recuperarse los tejidos lesionados. En contraste, los protocolos de radiación característicamente, además de causar efectos secundarios orales agudos, también provocan en los tejidos lesiones permanentes que producen riesgos que permanecerán durante la vida del paciente.

Los factores de riesgo de las complicaciones orales se derivan del daño directo a los tejidos orales secundario a la quimioterapia y del daño indirecto debido a toxicidad regional o sistémica. Por ejemplo, la toxicidad de la mucosa oral relacionada con la terapia puede verse exacerbada por la microflora oral colonizante cuando la función inmunitaria local y sistémica está afectada simultáneamente. La frecuencia y severidad de las complicaciones orales están directamente relacionadas con el grado y el tipo de la complicación sistémica.

La mucositis oral ulcerativa ocurre aproximadamente en 40% de los pacientes que reciben quimioterapia y aproximadamente en 50% de estos pacientes, las lesiones son severas, requiriendo intervención médica, incluso modificación de la oncoterapia citotóxica. Se estima que el epitelio normal de la mucosa oral se reemplaza completamente cada 9 o 16 días. La quimioterapia intensiva puede causar mucositis ulcerativa que surge inicialmente alrededor de dos semanas después de la iniciación de la quimioterapia de dosis altas.[5-11] Como se mencionó anteriormente, la quimioterapia perjudica directamente la replicación de las células epiteliales basales; también pueden influir otros factores, incluso las citocinas proinflamatorias y los productos metabólicos bacterianos. La mucosa labial, la mucosa bucal, la lengua, el piso de la boca y el paladar blando se ven afectados más severamente por la quimioterapia que los tejidos fijos altamente queratinizados, como por ejemplo, el paladar duro y las encías; esto puede deberse a que tienen una tasa más rápida de renovación de células epiteliales. La crioterapia tópica puede mejorar la mucositis causada por fármacos como el 5-fluorouracilo (FU-5) al reducir la transferencia vascular de estos fármacos tóxicos al epitelio oral que se está replicando.[12] Es difícil predecir si un paciente desarrollará mucositis basándose estrictamente en la clase de fármacos que se administran. Varios fármacos se relacionan con la propensión de lesionar la mucosa oral, sin embargo, entre estos tenemos metotrexato, doxorrubicina, FU-5, busulfán, bleomicina y los complejos de coordinación de platino, incluso el cisplatino y el carboplatino. Algunos informes anecdóticos sobre resultados indican que los pacientes que padecen de mucositis durante el primer ciclo de un régimen quimioterapéutico desarrollarán característicamente una mucositis comparable durante cursos posteriores de ese mismo régimen.

Otras complicaciones orales suelen incluir infecciones de la mucosa, la dentición, los periápices y el periodontio. La incidencia de estas infecciones ha sido comprobada por muchos estudios.[1,13-21] No se han creado todavía los criterios específicos para determinar el riesgo de brotes infecciosos durante la mielodepresión. Las pautas para la evaluación, sin embargo, se dirigen principalmente a la severidad de la lesión crónica y a los antecedentes recientes (por ejemplo, <90 días) de síntomas agudos. La resolución de la toxicidad oral, incluso la mucositis y la infección, coincide generalmente con la recuperación de los granulocitos. Esta relación puede, no obstante, ser temporal y no causal. Por ejemplo, la curación de la mucosa oral en el trasplante de células madre hematopoyéticas depende solo parcialmente de la tasa de injerto, especialmente de neutrófilos. Hipotéticamente, al recuperarse los neutrófilos debería fomentarse la eliminación de la posibilidad de que la microflora oral afecte adversamente a la mucosa ya lesionada; así, la curación de la mucosa puede mejorar.

La irradiación de la cabeza y el cuello puede producir una amplia gama de complicaciones orales (consultar la lista de Complicaciones orales de la radioterapia a continuación). La mucositis oral ulcerativa es una toxicidad prácticamente generalizada a raíz de este tratamiento; hay semejanzas clínicas considerables, así como diferencias en comparación con la mucositis oral producida por la quimioterapia.[2,5,6,22-24] La radiación a la cabeza y el cuello puede también provocar lesiones que dan como resultado la disfunción permanente de la vasculatura, el tejido conjuntivo, las glándulas salivales, los músculos y los huesos. La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular. Estas variaciones pueden provocar necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis que, a su vez, producen exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos.[21]

Complicaciones orales de la radioterapia

• Complicaciones agudas:
  • Mucositis oral.
  • Infección:
    • Micótica.
    • Bacteriana.
  • Disfunción de las glándulas salivales:
    • Sialadenitis.
    • Xerostomía.
  • Disfunción del gusto.



• Complicaciones crónicas:
  • Fibrosis y atrofia de la mucosa.
  • Xerostomía.
  • Caries dentales.
  • Necrosis de los tejidos blandos.
  • Osteonecrosis.
  • Disfunción del gusto:
    • Disgeusia.
    • Ageusia.
  • Fibrosis muscular/cutánea.
  • Infecciones:
    • Micóticas.
    • Bacterianas.

A diferencia de la quimioterapia, sin embargo, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico; la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados. El grado de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, incluso del tipo de radiación utilizada, la dosis total administrada, y el tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente en riesgo continuo de padecer secuelas orales. Los tejidos orales entonces se dañan más fácilmente en el futuro por fármacos tóxicos y exposición a la radiación, y los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente.

Bibliografía

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7. Schubert MM, Epstein JB, Peterson DE: Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Neidle EA, Dowd FJ: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 4th ed. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book Inc, 1998, pp 644-55. 
   
   
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10. Toljanic JA, Bedard JF, Larson RA, et al.: A prospective pilot study to evaluate a new dental assessment and treatment paradigm for patients scheduled to undergo intensive chemotherapy for cancer. Cancer 85 (8): 1843-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. De Pauw BE, Donnelly JP: Infections in the immunocompromised host: general principles. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practices of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone, 2000, pp 3079-90. 
    
    
12. Rocke LK, Loprinzi CL, Lee JK, et al.: A randomized clinical trial of two different durations of oral cryotherapy for prevention of 5-fluorouracil-related stomatitis. Cancer 72 (7): 2234-8, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Donnelly JP: Infection in the neutropenic and haematopoietic stem cell transplant recipient. Curr Opin Infect Dis 13 (4): 337-342, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Kennedy HF, Morrison D, Kaufmann ME, et al.: Origins of Staphylococcus epidermidis and Streptococcus oralis causing bacteraemia in a bone marrow transplant patient. J Med Microbiol 49 (4): 367-70, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Schubert MM: Oro-pharyngeal mucositis. In: Atkinson K, ed.: Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2000, pp 812-20. 
    
    
16. Giamarellou H, Antoniadou A: Infectious complications of febrile leukopenia. Infect Dis Clin North Am 15 (2): 457-82, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Graber CJ, de Almeida KN, Atkinson JC, et al.: Dental health and viridans streptococcal bacteremia in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients. Bone Marrow Transplant 27 (5): 537-42, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Sonis ST, Peterson DE, McGuire DB, eds.: Mucosal injury in cancer patients: new strategies for research and treatment. J Natl Cancer Inst Monogr (29): 1-54, 2001. 
    
    
19. Akintoye SO, Brennan MT, Graber CJ, et al.: A retrospective investigation of advanced periodontal disease as a risk factor for septicemia in hematopoietic stem cell and bone marrow transplant recipients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94 (5): 581-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Raber J, et al.: Periodontal infection in cancer patients treated with high-dose chemotherapy. Support Care Cancer 10 (6): 466-73, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Myers RA, Marx RE: Use of hyperbaric oxygen in postradiation head and neck surgery. NCI Monogr (9): 151-7, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Jansma J, Vissink A, Bouma J, et al.: A survey of prevention and treatment regimens for oral sequelae resulting from head and neck radiotherapy used in Dutch radiotherapy institutes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24 (2): 359-67, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Symonds RP: Treatment-induced mucositis: an old problem with new remedies. Br J Cancer 77 (10): 1689-95, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Plevová P: Prevention and treatment of chemotherapy- and radiotherapy-induced oral mucositis: a review. Oral Oncol 35 (5): 453-70, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Tratamiento oral y dental previo al oncológico

La severidad de las complicaciones orales en los pacientes de cáncer se puede reducir significativamente cuando antes del tratamiento se inicia una estrategia intensiva para estabilizar la higiene oral.[1-3] Las medidas preventivas principales, tales como consumo nutritivo apropiado, higiene oral eficaz y detección temprana de lesiones orales, constituyen intervenciones importantes previas al tratamiento.

La participación de un equipo dental experimentado en oncología oral puede reducir el riesgo de complicaciones orales mediante el examen directo del paciente o mediante consulta con un dentista local. La evaluación debe realizarse lo más pronto posible antes del tratamiento.[4-6] Este examen permite que el dentista determine la condición de la cavidad oral antes de la terapia e inicie las intervenciones necesarias para intentar reducir las complicaciones orales durante la terapia y después de ésta. Lo ideal es que este examen se realice por lo menos un mes antes del tratamiento contra el cáncer para permitir la curación adecuada de cualquier procedimiento dental que sea necesario. Se debe iniciar un programa de higiene oral continuo y asegurarse que el paciente lo siga al pie de la letra.

La evaluación oral y el manejo de los pacientes que han de someterse a quimioterapia mieloablativa deben realizarse tan pronto como sea posible antes de la iniciación de la terapia (consultar la lista sobre la estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o Trasplante de células madre hematopoyéticas a continuación). Para obtener resultados máximos, el equipo oncológico debe advertir bien al dentista del estado médico del paciente y del plan para el tratamiento oncológico. Por su parte, el equipo dental debe delinear y comunicar un plan de atención para manejar la enfermedad oral antes del tratamiento oncológico, y durante y después del mismo.[6]

Estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o del trasplante de células madre hematopoyéticas

• Datos suministrados por oncología a odontología:
  • Enfermedad subyacente:
    • Cáncer: tipo, estadio, prognosis.
    • Estado de anemia aplásica, recuento completo.
    • Otra.
  • Tipo de trasplante:
    • Autólogo.
    • Alogénico:
      • Histocompatible.
      • No histocompatible, emparentado.
      • No histocompatible, no emparentado.
    • Singénico.
    • No mielodepresor.
  • Fecha programada para el trasplante.
  • Régimen de condicionamiento:
    • Quimioterapia.
    • Irradiación a todo el cuerpo.
  • Estado hematológico actual e inmunológico actual.
  • Medicamentos actuales.
  • Otras consideraciones médicas:
    • Esplenectomía.
    • Enfermedad cardiaca (incluso soplos).
    • Enfermedad pulmonar.
    • Implantación de línea de acceso venosa.



• Datos suministrados por medicina dental a oncología:
  • Caries dentales (cantidad/gravedad).
  • Número de dientes que necesitan restauración.
  • Enfermedad endodóntica.
  • Dientes con infección de la pulpa.
  • Dientes que requieren tratamiento endodóntico.
  • Estado de enfermedad periodontal.
  • Número de dientes que requieren extracción.
  • Necesidad de alguna otra atención urgente.
  • Tiempo necesario para completar.

El objetivo general es determinar un plan de atención oral integrado que elimine o estabilice la enfermedad oral que de otra manera puede producir complicaciones durante la quimioterapia o después de ella. Lo más probable es que el logro de esta meta reduzca el riesgo de efectos secundarios orales y la resultante disminución del riesgo de secuelas sistémicas, reducción del costo de atención al paciente y mejora de la calidad de vida. Si el paciente no puede recibir en su comunidad la atención oral que necesita desde el punto de vista médico, el equipo oncológico debe asumir la responsabilidad por el manejo de la afección oral.

Las intervenciones específicas se dirigen a:

• Lesiones de las mucosas.
• Caries dental y enfermedad endodóntica.
• Enfermedad periodontal.
• Dentaduras postizas mal ajustadas.
• Dispositivos ortodónticos.
• Disfunción temporomandibular.
• Anomalías salivales.

Se pueden emplear estas pautas para extracciones dentales, manejo endodóntico e intervenciones relacionadas según sea apropiado.[7,8] La profilaxis antibiótica antes de los procedimientos orales invasores puede justificarse en el contexto de catéteres venosos centrales; el protocolo de la Asociación Cardiaca Estadounidense (AHA, por sus siglas en inglés) para endocarditis infecciosa y procedimientos orales se utiliza frecuentemente para tratar a estos pacientes.

Se ha descrito distintas etapas de evaluación respecto al paciente con trasplante de células madre hematopoyéticas (ver el cuadro sobre las complicaciones orales del trasplante de células madre hematopoyéticas a continuación).[6] Este modelo ofrece una clasificación útil para los pacientes de cáncer neutropénico en general. El tipo, la oportunidad y la severidad de las complicaciones orales representan la interacción de factores locales y sistémicos que culminan en la expresión clínica de la enfermedad. La correlación del estado oral con el estado sistémico del paciente es, por lo tanto, de importancia crítica.

En los últimos tiempos, se han utilizado en pacientes regímenes de acondicionamiento específicos caracterizados por intensidad reducida para la mielodepresión. Estos regímenes pueden resultar o no en menor gravedad de las complicaciones orales, como mucositis y riesgo de infecciones. Las pautas que se enumeran en el cuadro siguiente pueden adaptarse a fin de reflejar estos grados variables de riesgo, sobre la base del régimen de acondicionamiento específico que se utilizará.

Fase I. Antes de la quimioterapia

Las complicaciones orales están relacionadas con la salud oral y sistémica actual, las manifestaciones orales de enfermedad subyacente y las complicaciones orales de terapia reciente contra el cáncer u otra terapia médica. Durante este período, debe eliminarse el trauma oral y las infecciones de significación clínica, incluso caries dentales, enfermedad periodontal e infección de la pulpa. Además, debe educarse al paciente respecto a la variedad de complicaciones orales que pueden aparecer durante las fases posteriores y de su manejo. Debe ofrecerse instrucciones de higiene oral básica.

Fase II. Fase neutropénica

Las complicaciones orales surgen principalmente de estomatotoxicidades directas e indirectas relacionadas con la quimioterapia de dosis elevada o la quimiorradioterapia y sus secuelas. Predominan la mucositis, la xerostomía y las lesiones relacionadas con la mielodepresión, la trombocitopenia y la anemia. Esta fase se caracteriza por ser un período de alta incidencia y severidad de complicaciones orales.

La mucositis oral suele comenzar entre 7 y 10 días después de iniciarse la terapia citotóxica y permanece activa por alrededor de dos semanas después de cesar esa terapia. Pueden surgir infecciones virales, micóticas y bacterianas, cuya incidencia depende del uso de regímenes profilácticos, del estado oral previo a la quimioterapia y de la duración y severidad de la neutropenia. La frecuencia de infección disminuye al resolverse la mucositis y la regeneración de los neutrófilos. Sin embargo, el paciente puede permanecer en riesgo según el estado de su reconstitución inmunitaria global.

La xerostomía secundaria a las drogas anticolinérgicas y la disfunción del sentido del gusto se detectan inicialmente en esta fase; la toxicidad se resuelve característicamente en 2 o 3 meses.

Fase III. Recuperación hematopoyética

La frecuencia y severidad de las complicaciones orales agudas comienzan característicamente a disminuir aproximadamente 3 o 4 semanas después del cese de la quimioterapia. La curación de la mucositis oral ulcerativa en el marco de regeneración de la médula contribuye a esta dinámica. Aunque la reconstitución inmunitaria se está desarrollando, las defensas inmunitarias de las mucosas orales pueden no encontrarse en su estado óptimo. Así, el paciente permanece en riesgo de ciertas infecciones, incluso infección de Candida y del virus herpes hominis. Las infecciones bacterianas de las mucosas ocurren con menos frecuencia durante esta fase a no ser que se postergue el injerto o que el paciente tenga enfermedad aguda del injerto contra el huésped (EICH, por sus siglas en inglés) o esté recibiendo terapia contra la EICH.

El paciente de trasplante de células madre hematopoyéticas representa una cohorte singular en este momento. Por ejemplo, el riesgo de EICH oral aguda surge característicamente durante esta fase en los pacientes que han recibido un injerto alogénico.

Fase IV. Reconstitución y recuperación inmunitaria de la toxicidad sistémica

Las lesiones orales están relacionadas principalmente con la toxicidad crónica a causa de la quimioterapia o de la quimiorradioterapia. Predominan las infecciones virales tardías y la xerostomía. Las infecciones bacterianas de la mucosa no son frecuentes a no ser que el paciente sufra de EICH crónica severa. Hay riesgo de que fracase el injerto, resurja el cáncer y aparezcan tumores secundarios. El paciente de trasplante de células madre hematopoyéticas puede presentar manifestaciones orales de la EICH crónica durante este período.

Fase V. Supervivencia a largo plazo

Los pacientes que han sobrevivido el cáncer a largo plazo y han sido tratados con dosis elevadas de quimioterapia sola o con quimiorradioterapia tienen, por lo general, pocas complicaciones orales importantes permanentes.

El riesgo de complicaciones crónicas inducidas por la radiación está relacionado con la dosis total y el programa de radioterapia. La xerostomía es la complicación oral que se observa con mayor frecuencia a causa de la irradiación a todo el cuerpo. Otras complicaciones significativas comprenden anomalías craneofaciales del crecimiento y del desarrollo en los pacientes pediátricos y la emergencia de tumores secundarios en la región de la cabeza y el cuello.

Bibliografía

1. Beck SL: Prevention and management of oral complications in the cancer patient. In: Hubbard SM, Greene PE, Knobf MT, eds.: Current Issues in Cancer Nursing Practice. Philadelphia, Pa: J.B. Lippincott Company, 1990, pp 27-38. 
   
   
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3. Epstein JB: Infection prevention in bone marrow transplantation and radiation patients. NCI Monogr (9): 73-85, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Woo SB, Matin K: Off-site dental evaluation program for prospective bone marrow transplant recipients. J Am Dent Assoc 128 (2): 189-93, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
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6. Schubert MM, Peterson DE, Lloid ME: Oral complications. In: Thomas ED, Blume KG, Forman SJ, eds.: Hematopoietic Cell Transplantation. 2nd ed. Malden, Mass: Blackwell Science Inc, 1999, pp 751-63. 
   
   
7. Williford SK, Salisbury PL 3rd, Peacock JE Jr, et al.: The safety of dental extractions in patients with hematologic malignancies. J Clin Oncol 7 (6): 798-802, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Overholser CD, Peterson DE, Bergman SA, et al.: Dental extractions in patients with acute nonlymphocytic leukemia. J Oral Maxillofac Surg 40 (5): 296-8, 1982.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Tratamiento posterior a la terapia oncológica

La higiene oral sistemática rutinaria es importante para reducir la incidencia y la severidad de las secuelas orales de la terapia contra el cáncer. Se debe explicar al paciente la razón fundamental por la cual debe seguir el programa de higiene oral e informarle cuáles son los efectos secundarios posibles de la quimioterapia y la radioterapia contra el cáncer.[1] La higiene oral eficaz es importante a través de todo el tratamiento del cáncer, pero se debe poner énfasis en comenzar la higiene oral antes de la iniciación de ese tratamiento.[2-4]

El manejo de los pacientes que están recibiendo quimioterapia de dosis elevada o radiación al manto superior comparten ciertos principios comunes basados en el cuidado oral básico (ver la lista sobre la Atención de higiene oral rutinaria a continuación) y reducción del trauma físico a la mucosa oral (ver la lista sobre las Pautas para el manejo de dentaduras postizas y dispositivos ortodónticos en los pacientes que reciben dosis elevadas de terapia contra el cáncer, a continuación).

Higiene oral sistemática

• Cepillado de dientes.  [Nota: Los cepillos de dientes eléctricos y ultrasónicos son aceptables si el paciente puede utilizarlos sin producir trauma.]



• Cepillo de cerdas blandas de nylon (2–3 hileras).
  • Cepillar dos a tres veces por día con el método Bass para limpieza del surco gingival.
  • Enjuagar frecuentemente.
  • Cepillos de dientes de espuma:
    • Emplear solo cuando un cepillo de dientes común no es viable.
    • Utilizar con enjuagues antimicrobianos cuando fuera posible.
    • Cepillar los dientes y las superficies de la mucosa dos a tres veces por día.
    • Enjuagar con frecuencia.



• Dentífrico:
  • El que el paciente elija o tolere.
  • Se recomienda utilizar flúor.
  • Usar solución salina al 0,9% o agua si el dentífrico produce irritación.



• Limpieza con hilo dental:
  • Una vez por día.
  • Técnica no traumática con modificaciones según fuera necesario.



• Enjuagues suaves:
  • Variedades:
    • Solución salina al 0,9%.
    • Solución de bicarbonato de sodio.
    • Solución salina al 0,9% más bicarbonato de sodio.
  • Emplear de 8 a 12 oz de enjuague, mantener en la boca y expectorar; repetir cada 2 a 4 horas o según fuera necesario para el dolor.



• Fluoruro:
  • Gel con fluoruro de sodio neutral al 1,1%.
  • Gel de fluoruro de estaño al 0,4%.
  • Cepillar con gel durante 2 a 3 minutos.
  • Escupir y enjuagar la boca suavemente.
  • Aplicar una vez al día.



• Enjuagues antimicrobianos tópicos:
  • Enjuague oral de clorhexidina al 0,12% a 0,2%.
  • Enjuague oral con povidona yodada.
  • Enjuagar, mantener en la boca 1 a 2 minutos, escupir.
  • Repetir dos a cuatro veces por día según la gravedad de la periodontopatía.

Pautas para el manejo de prótesis dentales y aparatos ortodónticos en pacientes que reciben dosis altas de terapia oncológica [4]

• Reducir a un mínimo el uso de prótesis dentales durante las primeras 3 a 4 semanas posteriores al trasplante.
  • Usar prótesis dentales solo cuando se come.
  • Interrumpir el uso el resto del tiempo.
• Limpiar dos veces al día con un cepillo blando y enjuagar bien.
• Enjuagar en soluciones antimicrobianas cuando no están colocadas en la boca.
• Realizar procedimientos sistemáticos de limpieza de la mucosa oral tres a cuatro veces por día con los aparatos orales fuera de la boca.
• No usar los aparatos mientras duerme y durante períodos de dolor bucal considerable.
• Las prótesis dentales pueden utilizarse para retener medicamentos necesarios para la higiene bucal (por ejemplo, fármacos antimicóticos).
• Interrumpir el uso de aparatos desmontables hasta que cicatrice la mucositis oral.
• Retirar los aparatos ortodónticos (por ejemplo, frenillos, alambres, retensores) antes del acondicionamiento.

Como se han publicado pocas pruebas al respecto, los enfoques no medicados específicos al cuidado oral básico varían enormemente de una institución a otra. La mayoría de los protocolos de higiene oral no medicados utilizan enjuagues frecuentes (cada 4–6 horas) con solución salina de 0,9%. Otras intervenciones comprenden cepillado dental con pasta de diente, limpieza con hilo dental, hielo picado y enjuagues de bicarbonato de sodio. El apego del paciente a la observación de estos elementos puede aumentarse al máximo con la supervisión integrada del profesional de atención a la salud.

Los pacientes que utilizan prótesis dentales removibles o dispositivos ortodónticos corren el riesgo de dañar la mucosa o provocar infección. Este riesgo puede eliminarse o reducirse sustancialmente antes del tratamiento del cáncer con dosis alta (ver la lista de Pautas para el manejo de prótesis dentales y aparatos ortodónticos en pacientes que reciben dosis altas de terapia oncológica ofrecidas más arriba).

La limpieza de los dientes con cepillo e hilo dental representa dos métodos simples y rentables para controlar la placa bacteriana dental. Esta estrategia está diseñada para reducir el riesgo de infección oral de los tejidos blandos durante la mieloablación. Los equipos oncológicos en algunos centros promueven su uso, mientras que los equipos de otros centros hacen que sus pacientes discontinúen el cepillado dental y el uso del hilo dental cuando los componentes sanguíneos periféricos disminuyen por debajo de los umbrales definidos (o sea, <30.000 plaquetas/mm³).

La infección periodontal (gingivitis y periodontitis) causa riesgo de sangrado oral; los tejidos sanos no sangran. Discontinuar la limpieza dental con cepillo e hilo dental puede aumentar el riesgo de sangrado gingival, infección oral y bacteriemia. Por lo tanto, el riesgo de infección y sangrado gingival se reduce eliminando la infección gingival antes de la terapia y fomentando diariamente la higiene oral con la eliminación de la placa bacteriana por medio de una abrasión suave con un cepillo de dientes suave o ultrasuave durante la terapia. El control mecánico de la placa no solo fomenta la salud gingival, sino que también puede disminuir el riesgo de exacerbación de la mucositis oral secundaria a la colonización microbiana en las superficies mucosas lesionadas.

La limpieza dental con cepillo e hilo dental debe realizarse diariamente bajo la supervisión del personal profesional. Los pacientes deben utilizar un cepillo de dientes de cerdas de nilón suave dos o tres veces al día con técnicas que limpian específicamente la porción gingival del diente y el surco periodontal, manteniéndolos libres de placa bacteriana. Enjuagar el cepillo en agua caliente cada 15 o 30 segundos durante el cepillado ablanda el cepillo y reduce el riesgo de ocasionar trauma. El enjuague oral con agua o solución salina tres o cuatro veces durante el cepillado ayuda aún más a quitar la placa dental que el cepillo haya soltado. Los enjuagues que contienen alcohol deben evitarse. Como los sabores utilizados en la pasta pueden irritar los tejidos suaves orales, se debe considerar el uso de una pasta que tenga un sabor relativamente neutral. Los cepillos deben secarse al aire entre usos. Aunque se ha sugerido que se usen desinfectantes, no se ha probado que su uso rutinario para limpiar los cepillos tenga ningún valor. Se puede utilizar cepillos ultrasónicos en vez de manuales si se enseña al paciente a utilizarlo como es debido.

Los pacientes que sepan usar bien el hilo dental sin traumatizar los tejidos gingivales pueden continuar su uso durante el ingreso a la quimioterapia. La limpieza con hilo dental permite quitar la placa bacteriana interproximal y así fomenta la salud de las encías. Al igual que con el cepillado dental, esta intervención debe realizarse bajo la observación diaria del personal para asegurar su inocuidad.

La cavidad oral debe limpiarse después de las comidas. Si hay xerostomía, la placa y el detrito de los alimentos pueden acumularse como resultado de la función salival reducida y puede ser necesario aumentar la frecuencia de la higiene dental. Hay que limpiar las dentaduras postizas todos los días con limpiadores para dentaduras y además deben cepillarse y enjuagarse después de las comidas. El enjuague de la cavidad oral puede ser insuficiente para la limpieza completa de los tejidos orales; a veces es necesario quitar la placa mecánicamente. Hay que tener cuidado respecto del uso de varios dispositivos mecánicos de higiene que están a la venta; por ejemplo, el hilo dental, los cepillos interproximales y las cuñas de madera pueden lesionar los tejidos orales que la quimioterapia ha vuelto más frágiles. Los “toothettes” o hisopos esponjosos, tienen una capacidad limitada de limpiar la dentición pero pueden ser útiles, sin embargo, para limpiar las prominencias alveolares maxilares y mandibulares de áreas edéntulas, del paladar y de la lengua.

Es importante evitar la resequedad de los labios para reducir el riesgo de lesión al tejido. Esta afección puede provocarla el respirar por la boca y la xerostomía secundaria a las medicaciones anticolinérgicas utilizadas para el manejo de las náuseas. Los productos para el cuidado de los labios contienen aceites y ceras a base de petróleo que pueden resultar útiles. Las cremas y ungüentos a base de lanolina, sin embargo, pueden ser más eficaces en proteger contra este tipo de trauma.

Bibliografía

1. Sonis S, Kunz A: Impact of improved dental services on the frequency of oral complications of cancer therapy for patients with non-head-and-neck malignancies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 65 (1): 19-22, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Ezzone S, Jolly D, Replogle K, et al.: Survey of oral hygiene regimens among bone marrow transplant centers. Oncol Nurs Forum 20 (9): 1375-81, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Armstrong TS: Stomatitis in the bone marrow transplant patient. An overview and proposed oral care protocol. Cancer Nurs 17 (5): 403-10, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Schubert MM, Peterson DE, Lloid ME: Oral complications. In: Thomas ED, Blume KG, Forman SJ, eds.: Hematopoietic Cell Transplantation. 2nd ed. Malden, Mass: Blackwell Science Inc, 1999, pp 751-63. 
   
   

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Mucositis oral

Los términos mucositis oral y estomatitis se usan a menudo de manera intercambiable en el entorno clínico, pero no se refieren a procesos idénticos. La mucositis oral describe una reacción inflamatoria a los fármacos quimioterapéuticos o a la radiación ionizante que se manifiesta característicamente como eritema o ulceraciones y puede verse exacerbada por factores locales.[1-5] La estomatitis se refiere a cualquier trastorno inflamatorio de los tejidos orales, incluso mucosa, dentición, periápices y periodontio. La estomatitis comprende, así, tanto infecciones de los tejidos orales como la mucositis definida anteriormente.

No se entiende bien todavía la relación entre los trastornos de los elementos inmunitarios sistémicos producidos por la oncoterapia y los elementos inmunitarios de las mucosas que se distinguen funcionalmente.[6-9] Además, la función de las citocinas y de los subgrupos de linfocitos de las mucosas orales en la mucositis no se ha investigado sistemáticamente. Actualmente las pruebas indican hacia la repercusión de los trastornos de ciertas citocinas, incluso el factor alfa de necrosis tumoral (TNF-alpha) y la interleucina-1 (IL-1), como posibles contribuyentes fundamentales al desarrollo de la mucositis oral.

Como se ha observado anteriormente, la mucositis eritematosa aparece característicamente 7 o 10 días después de la iniciación de la terapia oncológica de dosis elevada. Los clínicos deben permanecer alerta a la posibilidad de que la toxicidad aumente según se escala la dosis o la duración del tratamiento en ensayos clínicos que muestran toxicidad de la mucosa gastrointestinal. La quimioterapia de dosis elevada, como la que se utiliza en el tratamiento de la leucemia y en los regímenes del trasplante de células madre hematopoyéticas, puede producir mucositis grave. Esta enfermedad es autolimitante si no está complicada por infección y sana típicamente de 2 a 4 semanas después del cese de la quimioterapia citotóxica.

La evaluación sistemática de la cavidad oral después del tratamiento permite identificar temprano las lesiones.[10-17] La higiene oral y otras medidas de atención secundaria son importantes para reducir al mínimo la severidad de la lesión.

En un esfuerzo por normalizar la medición de la integridad de las mucosas, se ha desarrollado escalas de evaluación oral para clasificar el grado de estomatitis caracterizando las alteraciones de los labios, la lengua, las membranas mucosas, las encías, los dientes, la faringe y la calidad de la saliva y la voz.[12-14] Se ha desarrollado instrumentos específicos de evaluación para valorar las dimensiones funcionales y observables de la mucositis. Estos instrumentos de evaluación varían en complejidad.

La mucositis oral con trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés) en estos pacientes produce efectos secundarios clínicos significativos que requieren la intervención de profesionales especialistas en múltiples campos. La lesión puede aumentar el riesgo de infección sistémica,[1] producir dolor de significación clínica [18] y fomentar la hemorragia oral. También puede afectar las vías respiratorias superiores hasta el punto en que se requiera la intubación endotraqueal. A veces es necesario acudir a la nutrición parenteral total porque el paciente no es capaz de recibir alimentación enteral.

Una vez que se ha presentado la mucositis, su severidad y el estado hematológico del paciente determinan el manejo oral. La atención se enfocará en la higiene oral meticulosa y la paliación de los síntomas. A falta de ensayos clínicos controlados, muchas de las recomendaciones de manejo son anecdóticas. Entre las pautas que se han establecido para el cuidado oral se encuentran la evaluación oral dos veces al día de los pacientes hospitalizados y el cuidado oral continuo (como mínimo, cada cuatro horas y a la hora de acostarse) cuya frecuencia debe aumentar según aumenta la gravedad de la mucositis.

Los protocolos de higiene oral por lo general comprenden la limpieza no traumática de la mucosa oral, el mantenimiento de la lubricación de los labios y los tejidos orales, y el alivio del dolor y la inflamación.

La palifermina (Kepivance), también conocida como factor de crecimiento 1 del queratinocito, ha sido aprobado para disminuir la prevalencia y la duración de la mucositis severa oral en pacientes con cánceres hematológicos bajo quimioterapia de alta dosis, con radioterapia o sin ésta, seguida de un trasplante de médula ósea.[19] En un ensayo aleatorio controlado con placebo, la palifermina también ha mostrado reducir la incidencia de mucositis oral en los pacientes con cáncer colorrectal metastásico tratado con quimioterapia basada en fluorouracilo.[20]

Tratamiento de la mucositis

• Enjuagues suaves:
  • Solución salina al 0,9%.
  
  
  
  • Solución de bicarbonato de sodio.
  
  
  
  • Solución salina/solución de bicarbonato de sodio al 0,9%.
  
  
  



• Anestésicos tópicos:
  • Lidocaína viscosa, ungüento, aerosoles.
  
  
  
  • Benzocaína: aerosoles, gel.
  
  
  
  • Clorhidrato de hidiclonina al 0,5% o 1,0% (HCl).
  
  
  
  • Solución de difenhidramina.
  
  
  



• Fármacos que revisten la mucosa:
  • Amphojel.
  
  
  
  • Kaopectate.
  
  
  
  • Fármacos formadores de película de hidroxipropilo metilcelulosa (por ejemplo, Zilactin).
  
  
  
  • Películas mucoadherentes de cianoacrilato.
  
  
  
  • El Gelclair (aprobado por el FDA como dispositivo). Este gel alivia el dolor de la mucositis oral mediante la formación de una película que protege las terminaciones nerviosas expuestas y sobreestimuladas.
  
  
  



• Analgésicos:
  • Enjuague tópico HCl de benzidamina (no aprobado en los Estados Unidos).
  
  
  
  • Medicamentos opiáceos: orales, intravenosos (por ejemplo, bolo, infusión continua, analgesia controlada por el paciente [ACP]), parches, transmucosa.
  
  
  



• Factor de crecimiento (factor de crecimiento de queratinocito-1):
  • Palifermina (aprobada por el FDA en diciembre de 2004 para disminuir la incidencia y duración de la mucositis severa en pacientes bajo quimioterapia de alta dosis con radioterapia o sin esta, seguida de trasplante de médula ósea en los cánceres hematológicos).

El manejo de la mucositis oral por medio de métodos tópicos debe enfocarse en la eficacia, la aceptación del paciente y la dosificación apropiada. Un enfoque escalonado es el que se utiliza característicamente, evolucionando de una etapa a otra de la manera siguiente:

• Enjuagues suaves (por ejemplo, solución salina normal al 0,9% o de bicarbonato de sodio).



• Fármacos de recubrimiento de la mucosa (por ejemplo, soluciones antiácidas, soluciones de caolín).



• Fármacos lubricantes hidrosolubles, incluso saliva artificial para la xerostomía.



• Anestésicos tópicos (por ejemplo, lidocaína viscosa, gel y aerosol de benzocaína, enjuagues de diclonina, soluciones de difenhidramina).



• Fármacos formantes de película de celulosa para cubrir las lesiones ulcerativas localizadas (por ejemplo, hidroxilpropilcelulosa).

La solución salina normal se prepara agregando aproximadamente una cucharadita de sal de mesa a 32 oz de agua (un litro). La solución puede administrarse a temperatura ambiente o refrigerada, dependiendo de la preferencia del paciente. El paciente debe enjuagar y mover aproximadamente una cucharadita de solución en la boca, y después escupirla; esto puede repetirse tan frecuentemente como sea necesario para mantener el bienestar oral. Se puede agregar bicarbonato de sodio (1–2 cucharaditas/litro), si la saliva está viscosa. La solución salina puede mejorar directamente la lubricación oral, así como estimular las glándulas salivales para que aumenten el flujo de saliva.

Debe utilizarse un cepillo suave para mantener la higiene oral que debe reemplazarse con frecuencia (ver el documento en inglés 2005 Oral Mucositis Guidelines Update). Los cepillos de hisopo con esponja no limpian eficazmente los dientes y no deben considerarse un sustituto rutinario para el cepillo de cerdas de nilón suaves. Entre las opciones de fármacos disponibles para limpiar y pulir figuran sal y bicarbonato (media cucharadita de sal y dos cucharadas de bicarbonato de sodio en 32 oz de agua tibia), salina normal, bicarbonato de sodio (una cucharadita en 8 onzas o 250 ml de agua) y agua esterilizada. Con base en los estudios de cicatrización de la mucosa nonoral, no se recomienda el uso repetido de enjuagues de agua oxigenada como medida preventiva diaria de higiene oral, sobre todo si hay mucositis. Esto se debe al daño potencial a los fibroblastos y queratinocitos los cuales pueden ocasionar cicatrización tardía.[21-27] El utilizar agua oxigenada al 3% diluida 1:1 con agua o salina normal en la eliminación de detrito hemorrágico o de costra, puede sin embargo, resultar útil. Este método debe usarse solamente 1 o 2 días ya que su empleo durante un periodo más extenso puede menoscabar la curación oportuna de las lesiones de las mucosas relacionadas con el sangrado.[28]

La aplicación tópica focal de fármacos anestésicos se prefiere sobre la administración tópica oral amplia, hasta que el paciente requiera mayor alivio para el dolor. Los productos como la lidocaína viscosa al 2%, la solución de difenhidramina y cualquiera de las tantas mezclas preparadas en el momento que incorporan fármacos que revisten, como leche de magnesia, caolín con pectina en suspensión, mezclas de aluminio o suspensiones de hidróxido de magnesio (muchos antiácidos), combinados con fármacos anestésicos tópicos pueden ofrecer alivio.

La irrigación debe hacerse antes de administrar el medicamento tópico, ya que quitar el detrito y la saliva permite recubrir mejor los tejidos orales y evita que se acumule el material. Los enjuagues frecuentes limpian y lubrican los tejidos, evitan la formación de costra y alivian las mucosas y encías dolorosas.

Cuando las estrategias anestésicas tópicas ya no son suficientes para producir un alivio clínico, debe administrarse analgésicos sistémicos. Típicamente se usan los opiáceos;[18] la combinación de catéteres intravenosos crónicos y las bombas computarizadas de administración de fármacos para ACP ha aumentado significativamente la eficacia del control del dolor agudo de la mucositis mientras que permite la reducción de la dosis y de los efectos secundarios de los analgésicos narcóticos. Los fármacos no esteroides antiinflamatorios que afectan la adhesión de plaquetas y dañan la mucosa gástrica están contraindicados, especialmente si hay trombocitopenia.

Aunque la mucositis sigue siendo una de los efectos secundarios limitantes de la dosis de fluorouracilo (FU-5), la crioterapia puede ser una opción para prevenir la mucositis oral. Como la semidesintegración del FU-5 es corta (5–20 minutos), se le instruye a los pacientes a mover hielo picado en la boca durante 30 minutos, comenzando 5 minutos antes de la administración del FU-5.[29]

Se han fomentado muchos fármacos y protocolos para manejar la mucositis o evitarla.[30-54] El enjuague de alopurinol y la vitamina E se han mencionado como fármacos que disminuyen la severidad de la mucositis, aunque este efecto no se ha comprobado adecuadamente con los resultados de ensayos clínicos controlados. La prostaglandina E2 no resultó eficaz como profiláctico para la mucositis oral después del trasplante de médula ósea,[45] aunque estudios más recientes indican que puede ser eficaz si se administrara usando un protocolo diferente de dosificación.[34]

Las preparaciones de capsaicina pueden ser eficaces en controlar el dolor de la mucositis oral.[51-54] La capsaicina y sus análogos son los ingredientes activos en los ajíes picantes que producen dolor ardiente al estimular los nociceptores polimodales, cuales son los receptores principales del dolor que se encuentran en las membranas de la piel y la mucosa. Se ha comprobado en experimentos que después de consumir alimentos que contienen capsaicina o después de aplicar capsaicina a la mucosa oral, la severidad del dolor es directamente proporcional a la concentración de capsaicina presente. Las posibilidades clínicas de la capsaicina se derivan del hecho de que eleva el umbral de dolor en las áreas a las cuáles se aplica. El umbral de dolor se puede elevar aún más aumentando paulatinamente la concentración de capsaicina en una serie de aplicaciones repetidas. Este método para controlar el dolor de la mucositis no es conveniente y algunos pacientes obviamente no son candidatos para su uso. Hasta ahora, la prueba de qu